【微课堂】文字学习资料，边缘区淋巴瘤

孔雀河 · 发表于 2017-12-22 15:00:46

1、简述边缘区淋巴瘤及分类

边缘区淋巴瘤，属于惰性B细胞淋巴瘤的范畴，又称边缘区B细胞淋巴瘤。惰性淋巴瘤发展慢，病程长，需要个体化制定治疗方案。边缘区淋巴瘤发病率较低，约占非霍奇金淋巴瘤的5%；因其临床表现多种多样，较易引起误诊。

边缘区淋巴瘤较常累及淋巴结、脾脏和多个结外器官及粘膜相关淋巴组织，结外边缘区淋巴瘤又常累及胃和胃外组织器官，常见的有眼眶附属器、唾液腺和腮腺、甲状腺、肺和皮肤。因此，临床上边缘区淋巴瘤主要分类为胃粘膜相关淋巴瘤、胃外粘膜相关淋巴瘤、脾脏边缘区淋巴瘤和结内边缘区淋巴瘤。其中脾脏MZL在2016年修订的病理分类中增加了两个亚型：单克隆B细胞增多症伴MZL表型特征、脾脏弥漫红髓淋巴瘤。

边缘区淋巴瘤是通过对典型的病变组织取活检后，通过病理进行确诊。

与其他亚型淋巴瘤不太一样的地方是，边缘区淋巴瘤很多情况下是与感染及自身免疫疾病相关的，因此在治疗过程中特别需要关注这方面的情况。相关抗原有：幽门螺旋杆菌、伯氏包柔氏螺旋体、鹦鹉衣原体、空肠弯曲杆菌、氧化木糖无色杆菌、乙肝病毒、丙肝病毒。相关免疫疾病有：甲状腺与桥本氏甲状腺炎有关、唾液腺与干燥综合征相关、肺与淋巴间质性肺病有关。

2、分期与预后

边缘区常涉及到的分期有：Ann Arbor分期、胃肠淋巴瘤Lugano分期、其它结外淋巴瘤也有按照TNM分期。

PET-CT对淋巴瘤来说是一个非常重要的检测手段，需要提醒的是在边缘区淋巴瘤的检查中PET-CT阳性率是有限的：MALT 61%、SMZL 23%、结内MZL 92%，所以在分期诊断中还需要配合核磁等相关检查一同进行。

边缘区淋巴瘤在所有淋巴瘤当中，预后还是很好的；脾脏MZL预后是比较好的，5年生存率70%-80%；胃MALT预后也很好，5年生存率能达到 81%；结内MZL，5年生存率也在60%以上；此外如甲状腺、唾液腺、腮腺、眼附属器等预后也是很好的；相对来说，肺MZL预后不那么好。

预后相关因素有：国际预后指数评分；血红蛋白、血小板、LDH、白蛋白、脾门淋巴结（脾脏MZL）；分子因素中的p53等。骨髓侵犯与边缘区淋巴瘤（尤其是胃MALT亚型）的预后关系不太大。

3、边缘区淋巴瘤确诊后需要马上治疗吗

边缘区淋巴瘤确诊后需要马上治疗还是观察等待，需要个体化决定。根据治疗目的是治愈性还是姑息性，一般来说，局限期选择综合治疗争取治愈；广泛期选择观察等待，具备治疗指征再行治疗，避免不必要的伤害。但是影响生活质量的话还是需要治疗的。

临床的决策还有需要综合考虑病人体质、年龄、家庭及经济社会背景等因素来决定。

4、初始治疗方法

黏膜相关的MALT淋巴瘤治疗方法：跟疾病分期有关。以胃MALT的治疗为例，一线治疗选择抗HP治疗、放射治疗、免疫化疗。前两者适用于局限期患者，放射治疗用于局限期抗HP失败或HP阴性的患者；免疫化疗适用于广泛期患者，可选择美罗华联合化疗。

脾脏边缘区淋巴瘤治疗方法：切脾，单药美罗华、联合免疫化疗（单药瘤可然、CHOP、苯达莫司汀）。切脾是脾脏局限受累患者的选择，用于病理诊断和治疗。在目前其它治疗效果好的背景下，尤其是疾病超出脾脏且能够明确诊断的患者，切脾需要慎重选择。

结内边缘区淋巴瘤治疗方法：结内MZL治疗按照滤泡淋巴瘤的治疗原则，根据分期和治疗指征选择治疗方法，广泛期可选择观察等待，有治疗指征后可选择美罗华联合化疗。

5、边缘区淋巴瘤的靶向及新药

多数B细胞淋巴瘤的靶向及新药在边缘区淋巴瘤中也显示较好的疗效。

抗CD20单抗治疗：美罗华是治疗边缘区淋巴瘤的重要药物，一线治疗完成后的维持治疗尚有争论，根据不同的分类选择有所不同。一般来讲，结内边缘区淋巴瘤治疗主张维持治疗，是否选择美罗华维持治疗还要综合经济因素进行考虑。
PI3K抑制剂抑制：针对BCR信号通路的新药，国外已经上市的Zydelig（idelalisib）和Aliqopa（copanlisib）治疗边缘区淋巴瘤的数据是：Idelalisib治疗MZL ORR 47%，中位缓解时间11.9个月，3级毒性腹泻10%；Copanlisib治疗MZL ORR 70%，CR 8.7%，中位缓解时间未达到；相关毒性有高血糖、高血压、疲乏、中性粒细胞减少。目前国内多中心针对复发难治性边缘区淋巴瘤等惰性B细胞淋巴瘤在开展PI3K抑制剂的相关临床试验。
mTOR抑制剂：依为莫斯在边缘区了淋巴瘤中的ORR 25%，CR 4%，中位缓解时间6.8个月，3年PFS 29%；毒性有中性粒细胞减少、血小板计数减少、粘膜炎、肺炎。
BTK抑制剂：伊布替尼对边缘区淋巴瘤也是比较好的效果，ORR 48%，中位PFS 14.2个月。
来那度胺：通过免疫调节作用治疗MALT淋巴瘤，ORR 80%，CR 60%，达最佳疗效时间3.4个月，27个月的PFS91%。

新药靶向还有：PD-1、TLR、BCR、NOTCH、NFkB、JAK/STAT、BCL2抑制剂等。

6、边缘区淋巴瘤出现大细胞转化如何治疗

边缘区淋巴瘤在发展病程中会出现大细胞转化，但是转化比例小于10%。

出现转化后需要按照弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方法进行治疗，而不能再沿用惰性淋巴瘤的治疗方法。

7、复发难治性边缘区淋巴瘤如何治疗

复发难治的患者需要重新活检，明确病理类型是否改变、是否发生转化，不要盲目治疗。

确诊后的复发难治边缘区淋巴瘤患者可以选择的方法有：经典的挽救治疗方案联合或不联合移植、CART治疗、新型药物治疗和参加临床试验。

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