霍奇金淋巴瘤结节硬化型 2期A 6疗后PET结果

六日

霍奇金的诊断cd30+cd15+就可以断定了。但是我看了一本叫做西塞而内科学的德国书，有一种情况可以排除。这一页上半部分是这个，下半部是滤泡用笨达莫斯丁。当初我也是看了李开复他的主治医师用这个方案才正好看到的这一页。然后呢内科学第八版2013年才被选作教材，所以有许多病理医生可能压根没有学过这个。

六日

希望的树 发表于 2017-10-19 16:13
正中劈胸手术开刀，全部拿下来了，现在那个东西在医院，第一次是深圳人民医院诊断为霍奇金淋巴瘤结节硬化 ...

这种事情问洪飞吧，我又不吃这碗饭，怎么会知道？god bless you。我等你给我发红包

六日

希望的树 发表于 2017-10-19 16:13
正中劈胸手术开刀，全部拿下来了，现在那个东西在医院，第一次是深圳人民医院诊断为霍奇金淋巴瘤结节硬化 ...

我没看看过华西李甘地的，我按周小鸽的给你讲吧。又要啰嗦了。如果 CD30 是阳性的，那么就考虑它是 Hodgkin 淋 巴瘤了，如果 CD15 阳性证据更充分。 图 60 另外一个淋巴细胞消减型的亚型，瘤细胞实际上并不多，背景中 间大量的纤维化，如果猛地一看以为淋巴结是慢性炎症，纤维化了、 硬化了， 仔细看怎么会有一些大细胞在里面？如果做一个 CD30 大细 胞阳性，就可以证明它是一个结节硬化型，硬化性淋巴细胞消减型， 所以有两种淋巴细胞消减型。淋巴细胞消减型，特别是上皮样肉瘤型 淋巴细胞消减型，这也是一个麻烦的事情，它也是一个所谓的灰区淋 巴瘤，与不典型的 Hodgkin 淋巴瘤也是有交叉的，在国际上做研究的 话经常把这个亚型不考虑在这里面，不把它当作 Hodgkin 来对待，把 它刨掉了。淋巴细胞消减型本来发病率就比较低一些，一般都不考虑 它，治疗效果往往不是特别理想。待会我们讲到不典型 Hodgkin 淋巴 瘤里面或灰区里面会介绍。 刚才我们差不多把阿霍奇金淋巴瘤介绍完了，从它的历史、一般的特 征、 形态学的改变、 大细胞、 背景细胞、 各个亚型、 两个类型的 Hodgkin 都介绍完了,下面我们来回过头来，强调一下诊断 Hodgkin 淋巴瘤的 诊断标准， 我们要诊断 Hodgkin 淋巴瘤的话一定要强调背景细胞和肿 瘤细胞,两者都具备了才能诊断 Hodgkin 淋巴瘤。 我们来看图 61 左边这个图细胞很多，中间有几个大细胞，有大红核仁，如果按 照 Hodgkin 淋巴瘤的瘤细胞类型来看，这是多核型的 HRS 细胞，这 个完全是够档的，按照以前可能就把它当作 Hodgkin 淋巴瘤了，实际 上没有考虑到它的背景，背景细胞实际上都不是小细胞了，是一些大 细胞，只是多核型的成了巨细胞了，实际上已经是从一个非 Hodgkin 淋巴瘤的基础上出现了 Hodgkin 样的这种细胞，实际上还是非 Hodgkin，如果按 Hodgkin 治疗的话，肯定控制不住这个淋巴瘤的， 这不是 Hodgkin 。另外我们看右边的这个图，背景细胞都是很杂乱， 中间有一个大细胞，大核仁，这个核仁和小淋巴细胞也差不多了，有 可能就当作 Hodgkin 淋巴瘤来对待，实际上有的时候病毒感染，特别 是传单， 有的时候会出现这种大细胞， 病毒感染以后让这些细胞转化， 甚至转化成非常典型的 Hodgkin 样的细胞， 所以说这个时候比较容易 误诊成 Hodgkin 淋巴瘤，但是,如果考虑到了病史，考虑到了它的病 变，往往就不太容易误诊， Hodgkin 淋巴瘤往往是一个无痛性包块， 没症状，和平时是一样的。而传单往往是有症状的，发烧、淋巴结肿 大、压痛、淋巴细胞减少或淋巴细胞增。

六日

发病时间也很短，往往是 十天半个月就来了，被膜都不厚，基质不多，纤维化的成分很少，不 像 Hodgkin 背景，如果想到了传染性单核细胞增多症的话，做一些检 测，不光是这种大细胞里有 EBV，周围的这些中小细胞，还有很多 细胞， Hodgkin 淋巴瘤的 EB 病毒感染的细胞要多。 CD30 的话， 比 做 这些大细胞强弱不等， 不像 Hodgkin 淋巴瘤里的大细胞 CD30 都是很 强的阳性，传单 CD15 不会阳性的， 而一部 Hodgkin 分可是阳性 的

六日

我们会想 Hodgkin 这么大的细胞很容易诊断怎么会误诊呢？这就是我们下边要 介绍的一些特殊的 Hodgkin 淋巴瘤，它不是典型的，你用那个定义或 诊断标准去套是套不住的， 这叫做特殊的病例， 但它还是具有 Hodgkin 淋巴瘤的一些特征，那么我们看看 65 图。 图 65 左上是 HE,我们可以看到中间有很多大细胞，这些大细胞象合体 细胞似的连成一片，周围才是一些小细胞，按照形态学上标准套不进 去。Hodgkin 淋巴瘤应该大细胞是散在的,东一个西一个.这个成片了， 成片了那就不是 Hodgkin ，应该是非 Hodgkin 了,看起来很像一个大 间变淋巴瘤了。因为是大细胞所以就要考虑间变性大细胞淋巴瘤，如 果做一个 CD30 像右上图这样，一看 CD30 阳性，大间变淋巴瘤了， 你就报了，没问题.如果你再进一步深入的认识的话，如果再看看这 些细胞到底是由哪一种细胞起源的细胞，CD20 可能是阴性的，做个 PAX5,小细胞是阳性的（左下的图），大细胞也是阳性的，是弱阳性， 这是 Hodgkin 淋巴瘤的

六日

特征，它的阳性不是太强，这些细胞比周围的 小淋巴细胞弱，它表达的是一个 B 细胞的抗原.间变性淋巴瘤大细胞 淋巴瘤是 T 细胞的， 不表达 PAX5 才应该是间变性大细胞淋巴瘤。 做 EMA，间变性淋巴瘤有相当高的阳性的比例，这个也是阴性的，所 以说这个长相很像间变性大细胞淋巴瘤， CD30 也像间变性大细胞 做 淋巴瘤，因为是成片的，不是散在的。但是它不是真正的间变性大细 胞淋巴瘤，实际上它具有 Hodgkin 的本质，是 B 细胞来源的大细胞， 它不表达 CD20 的，跟我们平时见到的 B 细胞淋巴瘤也不一样。它不 表达 CD20，但表达 PAX5，它是 Hodgkin。这个 Hodgkin 就有人把它 叫做间变性大细胞淋巴瘤样的 Hodgkin,现在可以把它笼统的叫做不 典型的 Hodgkin。其实里面包含着一大堆各种各样 HL，这一大堆至 今也没有弄清楚 HL，实际上值得大家进一步的分析。另外，2008 年 WHO 分类还提出来一个名词：见于弥漫大 B 细胞淋巴瘤和 CHL 之 间的不能分类的 B 细胞淋巴瘤， 其实它不是一个独立的疾病， 是为了 大家进一步去认识它， 不要把这种没有弄清楚的认为硬性的把它放在 Hodgkin 里面去， 或者放到弥漫大 B 里面去,去污染的这些已经很明确 的淋巴瘤。因为淋巴瘤的治疗一般都能得到好的治疗效果，如果把这 些定义不太清楚的都放到进去的话， 那可能统计出来的结果就不是这 么准确了，所以单独把它列出来，才能可能早一点针对这些不典型的 Hodgkin 淋巴瘤进行治疗。 我们来看下面有一个病例.图 66 形态学上周围都是小淋巴细胞，中间这些大细胞又不象典型的 Hodgkin 细胞，这些细胞就是大，很像是一个间变性大细胞淋巴瘤， 或者弥漫大 B 淋巴瘤，如果进一步做免疫组化的话,我们看图 67。 图 67 做 CD30,连成一片了， 很象是间变性大细胞淋巴瘤的特点,不像弥 漫性大 B，弥漫大 B 一般 CD30 可以有些阳性，但不是成片成片强阳 性，它可以是灶性阳性。左上图 CD30 阳性，是间变性大细胞淋巴瘤 的特征，但是做 CD15 也阳性，那就够 Hodgkin 淋巴瘤了，对吧？那 么再看看 CD20 是阴性的，不是弥漫大 B 细胞淋巴瘤；PAX5 也是阴 性，非常奇怪的，它也不是一个 B 细胞的，B 细胞的证据是没有的, 但是就是瘤细胞多了，这种瘤细胞多了治疗效果不好的，如果说把它 放到淋巴细胞消减型里面去， 淋巴细胞消减型 Hodgkin 治疗效果不好 的，所以说，淋巴细胞消减型 Hodgkin 与这型是重叠的，那么绝大多 数 Hodgkin 淋巴瘤都是表达 PAX5 的， 只有少数的病例不表达 PAX5， 我们这个病例是阴性的， CD30、 但 CD15 是阳性的， 这是支持 Hodgkin 淋巴瘤非常强烈的证据

六日

间像是一个结节样的东西，感觉就像一个肉芽肿，最中 间是坏死，坏死周围有一些大细胞，然后把它放大了，看到右边这个 图左半部就是一些坏死， 边缘就是这些大细胞， 好象肉芽肿样的东西， 这些大细胞不是组织细胞，这些核比组织细胞要大一些，染色质也粗 一些，这些肿瘤细胞做 CD30 染色，大细胞全部都是阳性的，所以这 个不是组织细胞， 这是真正标记 CD30 肿瘤细胞,那么这些肿瘤细胞是 些什么肿瘤细胞呢？ 图 69 LCA 阴性， CD3 是阴性的， CD20 这些大细胞也是阴性的， PAX5 这些大细胞是阳性的，CD20 阴性，PAX5 阳性，说明它是一个 B 细 胞的，又表达 CD30，这是一个 Hodgkin 淋巴瘤，我们有时候就把它 叫做“坏死肉芽肿样 Hodgkin 淋巴瘤”， 这都归到了一大类—不典型 的 Hodgkin 淋巴瘤里。这种病我们手上大概有十来例，都是年轻人， 二十多岁，一两个十几岁的，还有一个可能超过了二十多岁的，基本 都在二十岁至三十岁，治疗效果都不好。按照标准的 Hodgkin 治疗的 ABVD 方案加上放疗，效果都不好。国际上说灰区淋巴瘤应该用第三 代化疗方案可能能够得到一部分疗效.在我们诊断中，至少我们是这 样描述的：Hodgkin 淋巴瘤，肿瘤细胞很多，提醒临床医生，这个肿 瘤细胞很多，按照标准的治疗方案不好,是不是应该用更强的化疗方 案， 给临床医生一个提示。 这种 Hodgkin 淋巴瘤值得我们深入去研究。 2006 年在北京开了一个亚太会议，其中有一个主题就是研究不典型 的 Hodgkin 或灰区淋巴瘤的， 现在我们有一个研究生在做这方面的工 作。 我们再看图 70 这是一个坏死性肉芽肿样 Hodgkin 淋巴瘤，上边的一部分是坏 死，周围有一些大细胞，这些大细胞看起来并不像 Hodgkin 细胞，但 是大，异型，很明显是肿瘤细胞，CD30 阳性的，CD15 也有一部分 细胞是阳性的，PAX5 是弱阳性的，不是阴性，看起来象是阴性,实际 上是弱阳性的,这也是一个不典型 Hodgkin 淋巴瘤。 我们看图 71 左上图是一个典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型的， 中间有一个大细 胞周围都是一些炎症细胞， 在同一张切片上有的区域象右边这些细胞 并不是典型的 Hodgkin 细胞，都是大细胞，很多，比 Hodgkin 细胞多 了，很像一个大间变的形态学特征，一做免疫组化成片成片 CD30 阳 性的细胞，它不表达 CD20，表达弱阳性的 PAX5，这也是一种 Hodgkin ，是从 Hodgkin 开始转化了，转化越来越多，向弥漫大 B 转化，它是不表达 CD20 的，它也是一种特殊的 Hodgkin 的类型，这 种治疗效果都不是很好的， 现在还没有找到一个很好的治疗方案来对 待这一类的 Hodgkin 。

六日

在诊断中间容易漏掉 的,Hodgkin 淋巴瘤我们经常会见到大量的组织细胞反应， 有些时候就 把它当作肉芽肿性炎，我们曾经遇到一个病例，在其他单位做了大量 的免疫组化，都是做组织细胞方面的，就是忘了用高倍镜去找这里面 有没有大细胞，如果在一个淋巴结里面看到有大量的组织细胞，不是 典型的肉芽肿样的东西，不象结核等疾病，比较弥散的，首先要排除 Hodgkin 淋巴瘤，用高倍镜去找，看能不能找到这样的大细胞，象我 们这个病例，就找到右上图这样的大细胞，做 EB 病毒检测都是阳性 的，就可以把这个 Hodgkin 诊断出来了，不至于漏掉它了。 图 73 这也是一个 Hodgkin 淋巴瘤， 形态学上是一个典型的 Hodgkin 淋 巴瘤，CD30 也是典型的表达模式，CD15 也是典型表达模式，但是 唯一不同的就是它的 EB 病毒，这种 EB 病毒大细胞阳性，并且有好 多小淋巴细胞、中等大小的细胞都是阳性的，这种现象不是一个好现 象，这种 Hodgkin 淋巴瘤预后不好，治疗效果不好，因为它相当于两 个病，有一个 EB 病毒感染，也有一个 Hodgkin 淋巴瘤，这种治疗效 果不好，因为现在对 EB 病毒感染还没有太多特殊效果，如果是急性 的传单，是自限性的；如果是慢性的话，现在还没有什么办法，我们 上个月去美国开会，专门对 EB 病毒相关的淋巴组织增生疾病的进行 了进一步分类，大家对诊断当然是有些问题了，但治疗也没有什么办 法， 现在已经否定了一些治疗方案， 如抗病毒治疗无效， 干扰素无效， 白介素治疗无效， 化疗无效， 有一部分会变成淋巴瘤， 因此先用化疗， 也无效；只有用细胞毒性 T 细胞重新输入，体外培育再输进去，这有 一定的效果，部分病人可以有效，但是效果都不是太理想的，另外到 目前来说，比较有效的就是干细胞的移植，干细胞移植现在大概有 70％效果比较好，30％由于移植的并发症造成了病人死亡。总之，现 在还没有一个理想的治疗效果，对 EB 病毒的控制，所以遇到这种病 例 Hodgkin 同时又有大量的 EB 病毒感染这种预后效果不好，我们有 两,三个病例是这样的，都比较差。 图 74 大 B 细胞样的图形，形态学左上图的一片大细胞，做 CD30 阳 性，CD15 阳性，CD20 阳性，实际上就是介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤 和 Hodgkin 之间不能分类的这种淋巴瘤， 可以建议把它归入特殊类型 的，总之不是典型的 Hodgkin，这种要特殊的对待。 好,讲到现在把 Hodgkin 淋巴瘤介绍完了，非霍奇金也介绍完了， 淋巴瘤到现在都介绍完了。谢谢大家! 

六日

不过我不是医生，我只是说你的症状符合我看的这本德国书。可是霍奇金也会侵犯胸椎。患者男性，22岁，因“胸背部疼痛3个月”入院。患者于6月突发胸背部疼痛，持续约30min，自行缓解，后反复出现胸背部闷痛。同年8月逐渐出现食欲不振，午后低热，夜间盗汗。特来就诊。

专科查体：胸背部压痛，叩击痛，局部无明显红肿，无波动感，腰部无压痛，活动尚可，双下肢肌力、感觉正常。病理征阴性。行胸椎正侧位X线检查示（图1、图2）：胸椎序列连续，曲度略后凸，胸9椎体略变扁，密度不均匀减低，胸8～胸10椎体双侧见梭形高密度影包绕，胸8～10椎间隙变窄；右上肺纵隔旁见结节状高密度影。



考虑：胸9椎体结核。胸椎磁共振示（图3）：胸9椎体楔变明显，椎体及附件呈长T1、T2信号，于STIR序列呈高信号，向后压迫硬脊膜囊；且椎体左侧可见梭形稍长T1、T2 信号影。考虑胸9椎体结核并椎旁脓肿形成。胸椎CT+三维重建（图4）示：胸9椎体高度有所变扁，可见大小不等囊样骨质破坏，两侧椎旁软组织可见肿胀，上下椎体大小形态正常，临近椎间隙未见明显狭窄改变。考虑胸9椎体结核可能性大，不排除其他。



2 结果

初步诊断：胸9椎体结核。

入院后完善各项相关检查，9月3日血沉34 mm/h、C反应蛋白26.2 mg/L、结核杆菌蛋白16 Kda 阴性、结核杆菌蛋白38 Kda 阴性、脂阿拉伯甘露糖阴性、肿瘤全套未见明确异常。9月4日开始行抗结核治疗，方案：异烟肼0.3 g 口服，1次/日、利福平0.45 g 口服，1次/日、吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/日、链霉素0.75 g 肌注，1次/日，同时给予护肝等对症治疗。

9月18 日复查血沉38 mm/h，9月26日复查血沉74 mm/h。于9月28日全麻下行胸9椎体结核并椎旁脓肿病灶清除+取自体髂骨植骨+后路钉棒系统内固定术。

术中见：胸9椎体骨质破坏，椎旁软组织水肿。术中创面使用链霉素粉及异烟肼。患者9月28日晚22时出现发热，体温38.5℃，29日上午10时体温39.6℃。经请多个科室会诊，体温无下降趋势。术后病理结果回报：霍奇金淋巴瘤。

（魏世隽 广州军区武汉总医院骨科）

希望的树

谢谢了，明天我先去医院对比一下。

妖艳儿

楼主，我也是做了开胸手术切除的，是在华西看的。

希望的树

刚问了医生对比结果，已经非常干净了，可以结束治疗了，终于可以拔管了，后面脊柱是化疗的副作用，很开心，也祝大家早点康复

希望的树

妖艳儿 发表于 2017-10-20 00:20
楼主，我也是做了开胸手术切除的，是在华西看的。

刚问了医生对比结果，已经非常干净了，可以结束治疗了，终于可以拔管了，后面脊柱是化疗的副作用，很开心，也祝大家早点康复

妖艳儿

希望的树 发表于 2017-10-20 09:40
刚问了医生对比结果，已经非常干净了，可以结束治疗了，终于可以拔管了，后面脊柱是化疗的副作用，很开心 ...

恭喜恭喜

妖艳儿

你其他地方有没有肿大呢，我只有纵膈，切了后只化疗了两个疗程加放疗，判断的一期，好像看你只有纵膈也是切了，都6疗啦

林伟

有没有朋友有香港买的甲基卞肼的药盒外包装。

林伟

有没有朋友有香港买的甲基卞肼的药盒外包装。