女性，48岁，弥漫大B细胞淋巴瘤九次化疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年2月12日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2016年2月底感冒后左腹股沟肿大，抗生素注射20多天后，有一定的缓解

2016年3月中旬发现右侧腹股沟有肿块，用中药贴约有一个月未有明显好转，其间体力不好，夜间出盗汗

2016年5月13日发现左锁骨上方出现肿块，于第二天住院，并取组织块做病理切片

2016年5月20日 扬州苏北人民医院病理报告诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤（非GCB亚型）后，复旦肿瘤6月2日病理会诊结果为DLBCL,结果见报告。

2016年5月28日-9月24日：RCHOP方案6次后PET-CT评估仍有几处病灶及较高活性（见2016年10月19日PET-CT报告）；后通过淋巴瘤之家代问诊杨清明主任，建议换ESHAP方案，于2016年11月11日-2017年1月10日进行了3个R-ESHAP方案的化疗，第1次阿糖胞苷2g,第2、3次3g(按患者体重身高计算标准值应该为3.4g），其中第1次化疗完成了干细胞提取，第2疗程开始骨髓抑制比之前明显严重，第3次化疗更为明显，无食欲，并且下床过程出现6次晕厥，目前饮食恢复尚可，能短程独立行动。2017年1月30日对3疗程ESHAP方案治疗做了PETCT评估，结果与3个ESHAP化疗前相仿（具体见2017年2月6日PET-CT报告）。

疑问

1.主治医生建议直接针对左乳及左腹股沟肿块进行放疗，再行自体移植，这种方案可行么？如果可行，需要注意那些可能出现的问题？如何对这些问题进行预防？

2.麻烦专家对比一下化疗前与6次RCHOP后以及后面的3个ESHAP化疗后的PETCT结果（左乳、左腹股沟残留，并且SUV值还比6疗后高），并结合患者后三个ESHAP疗程的血象情况（骨髓抑制比前6个RCHOP严重，血糖明显升高，身体耐受性差很多，恢复也较慢），看看下一步治疗方案如何优化？继续化疗（何种方案，需要继续使用美罗华？几疗程评估）？先放疗（剂量？）后化疗（何种方案）？

3.根据患者治疗现状，总体预后如何？ESHAP方案实施过程中患者体质明显下降，有效提高患者体质可从哪几方面尝试？

4.第七个疗程开始换R-ESHAP方案时对干细胞进行了有效动员，如果在后期治疗中未达CR（或者无法实现CR甚至PR）的情况下，行自体移植的收益有多大？

答复
一，复习病史和PET-CT检查结果，前期（5-10月）治疗效果比较明显，后期（11-2月）病情相对稳定，病灶消失不再显著，主要残余有左乳及左腹股沟的病灶，而且二线方案治疗后，加上前6个疗程化疗的累及影响，身体状态逐渐下降，体弱，免疫功能下降。虽然还有残余病灶，但此时继续用化疗治疗，恐怕身体难以承受，如果治疗强度减弱，效果就会有影响，因此应改变治疗策略。

二，多次持续的化疗残留下来的可能是耐药病灶，采用放疗方式治疗比化疗效果要好，同意当地主治医生的建议，先针对左乳及左腹股沟残余的病灶进行放疗，适当休息一段时间后，如果全身病情稳定，体质体力，包括免疫功能有所恢复，可以考虑行自体造血细胞移植。

总体来说，自体移植移植可以提高控制病情和减少复发的比例；这个比例因人而异，但不是百分之百，这也是国际和国内推荐这种治疗的原因。移植后如果病情相对平稳，定期全身检查，以观察为主。如果病情有反复，届时根据全身情况和治疗史再定治疗计划。

三，在连续多次化疗后，出现身体状态减弱，体质下降，免疫功能差的情况很多见，恢复体质有许多方法，中医中药可以调养身体，有些确实有良好效果，平时服用西洋参和黄芪也有作用。免疫细胞回输也是一个恢复免疫功能的办法，但是现在开展的单位不多，可以联系一下。定期输注免疫球蛋白注射液，也是一个快速提高免疫功能的办法。平时应加强营养和补充维生素。

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凤凰涅槃6

我是弥漫大D淋巴瘤，升结肠手术切除了肿物和腹部的淋巴结