男性，40岁，非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年5月24日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2016年12月初，右脚踝部位疼痛，并有浮肿以为扭伤，没有重视。2016年10月单位体检，体重减轻8斤左右，盗汗时间比较久了。2017年1月去市医院ct，磁共振，右胫腓骨中下段正侧位等，医生建议我们去浙江大学医学院附属第二医院骨科进一步检查。

2017年2月2日去浙医二院住院治疗。陆续做了心电图，左右胫腓骨正侧位片，右胫腓骨CT增强扫描，右胫腓骨磁共振增强扫描，胸部高分辨螺旋CT平扫，全身骨显像等（这些报告见资料）。2月6日进行右胫骨中上段病变CT引导活检术，免疫组化提示弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心亚型。（免疫组化见资料）

2017年2月10日转入浙医一院血液科，向浙二借病理片，免疫组化结论弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心（免疫组化见资料，有些数据与浙二稍有出入） 2月13骨穿（报告见资料），PET-CT(报告见资料)，2月15日FISH检测（报告见资料）

2017年2月14日-16日R-CHOP方案。

3月6日-4月21日R-ECHOP*3。

5月10日PET-CT（报告见资料）

疑问

1、请主任比较前后两个PET-CT，我们治疗效果如何，是否已经CR？如CR，用现有方案继续巩固（几疗程比较合适）还是需要自体干细胞移植？如未CR，后续该如何治疗？

2、像我们全身有多个病灶的，有必要进行放疗吗？若有需要，放疗哪些部位、几次、剂量？

3、三疗后出现低烧（见4月13日出院小结）4疗后出现高烧（见5月14日出院小结）5月5日肺部CT提示右肺中叶少许纤维灶（见手写结论），5月11日PET-CT提示双肺弥漫毛玻璃样改变，5月10日petct提示双肺毛玻璃样改变，这次我们5月19日肺部CT检查结论如上。请杨大夫对比前面的肺部CT和petct提示看一下：病人的肺部是否有间质性改变，经过治疗好转了吗？现在这个情况，化疗要更换方案吗？需要移植吗？

4、化疗中出现左心室舒张功能减退，二三尖瓣轻度返流，后续治疗如何用药以减轻对心脏的毒副作用？

5、结疗后是否可以吃中药进行调理？在家休养期间，应多关注身体的哪些症状和指标？

答复
1.弥漫大B细胞淋巴瘤，四期B组，属于双表达病例，四个疗程后基本上达到完全缓解。治疗效果比较好，需要继续用原方案巩固治疗2-4个疗程。因为疗效比较好，高危因素不是很突出，如巨大包块，双重打击没有出现，可以暂不考虑自体干细胞移植，但需要做做巩固化疗。如用原化疗方案或更换化疗方案后，每3-4个月左右做化疗一次，维持一年左右。从而减少复发，巩固疗效。

2.一般三或四期的病例不积极主张做放疗，还是以化疗巩固合适。因为放疗涉及的范围太广泛，剂量不足疗效不好，剂量很足损伤也不小。除非缓解后有个别病灶反复发作，或者局部病灶缓解不好，可以做局部的放疗，其他不大考虑放疗。

3.治疗中曾出现一些肺部和胸膜的炎性反应和改变，但是在5月份的检查中提示。这些改变基本上得到恢复，仅有少许残留的影像学变化和双肺毛玻璃样改变，后者可能是化疗造成的肺损伤，可能会在以后的时间逐渐恢复，也有可能残留的影像学变化会持续一段时间。不过这些变化对身体影响不大，如果有症状请呼吸科医生会诊，如果没有症状就不需要做特殊的治疗和处理。

4.如果在化疗中出现左心室功能减退的情况，应引起足够的重视。阿霉素这一类的要对心脏有剂量累计毒性作用。目前的治疗剂量还不足以对心脏有影响，考虑到化疗中出现左心室舒张功能减退，应在以后的治疗中减少或避免这类药的影响，但是病情还需要继续化疗，可以改用脂质体阿霉素，这种副作用很小，而且疗效也能有所提高。

5.化疗结束后可以吃中药进行调理。休养期间，尽量放松，减少压力，保持休息好，适当活动。定期检查身体，适当关注全身淋巴结的变化。

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