血液病合并侵袭性真菌病（IFD）

天不负我

侵袭性真菌病（IFD）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长繁殖并导致炎症反应及组织损伤的一组疾病 [1]。IFD 的病死率高，预后相对较差，危害性不容小觑，故而临床上尤其需要关注 IFD 的预防及治疗工作。

导致 IFD 的最主要两种病原菌为念珠菌和曲霉菌，IFD 发病的主要危险因素有高龄、糖尿病、长期应用糖皮质激素、侵袭性操作及恶性血液系统疾病等 [2]。众多研究表明，血液病患者为 IFD 高发人群。国内的一项前瞻性、多中心流行病学研究（CAESAR 研究）显示：在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，IFD 的总体发生率为 2.1%，其中以急性髓细胞白血病（AML）及骨髓增生异常综合征（MDS）患者最高；接受同胞相合移植及单倍体移植患者 IFD 的 1 年累积发生率分别为 3.8% 和 7.1%[3]。国内及欧美的流行病学研究还显示，血液病患者的 IFD 患病率呈明显上升趋势 [4]。

国外数据显示血液病患者合并念珠菌病及曲霉菌病的病死率分别达 39%、49.3%；国内数据也表明 IFD 对于异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）患者的生存有显著影响，伴或不伴 IFD 患者的长期生存率分别为 24.2% 和 71.2%，IFD 相关死亡率达 30.6%[5]。血液病患者合并 IFD 的危害性由此可见一斑。

IFD 的诊断标准
IFD 危害性如斯，临床上应何如诊断？目前指南提出，IFD 的诊断分层为确诊 IFD、拟诊 IFD 以及未确定 IFD。其相应诊断标准如下 [1]：
（1）确诊/临床诊断 IFD
发现深部组织真菌感染或真菌血症，可确诊 IFD；具有 1 项宿主因素+1 项临床标准+1 项微生物学标准可临床诊断 IFD（具体诊断相关因素详见表 1）。
（2）拟诊 IFD
具有至少 1 项宿主因素、1 项临床标准，而缺乏微生物学标准。
（3）未确定 IFD
具有至少 1 项宿主因素，但未达到临床及微生物学标准。

表 1 临床诊断侵袭性真菌病（IFD）的诊断标准


侵袭性真菌病（IFD）的治疗
IFD 的治疗根据患者临床表现及诊断类型可分为预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗、目标治疗以及联合治疗等方式。在不同阶段治疗，抗真菌治疗的药物选择具有一定的差异性。

临床上可供选择的抗真菌药物繁多，主要包括：两性霉素、氟康唑、伊曲康唑、米卡芬净、卡泊芬净以及伏立康唑等。其中，伏立康唑为广谱抗真菌药，适于治疗曲霉属、念珠菌属以及镰刀霉菌属、足放线菌属等的感染 [6]，在 IFD 的各种治疗方式中均占据不可或缺的地位。指南推荐伏立康唑作为侵袭性曲霉菌病患者的首选治疗；也可用于侵袭性念珠菌病患者，若无唑类预防史可作为初始治疗 [1]。《儿童血液系统疾病及恶性肿瘤侵袭性真菌病诊疗建议》也推荐，伏立康唑为针对病原菌治疗时曲霉菌感染的首选治疗，对儿童白血病治疗后并发的曲霉菌感染疗效显著 [7]。

研究显示，伏立康唑的抗菌谱较广，尤其对唑类耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌也具有较好的抗真菌活性 [8]；相较于氟康唑及伊曲康唑，伏立康唑预防血液病患者化疗后 IFD 的效果良好，对预防侵袭性曲霉感染具有明显优势 [9]。此外，对于既往达到确诊或临床诊断 IFD 的患者，再次接受化疗或干细胞移植治疗时，采用伏立康唑进行预防治疗可有效降低其真菌感染复发率 [10]。

血液病患者多合并吞咽困难
吞咽困难是指在吞咽之初即出现咽下困难或者食物从口腔到胃的推进过程中受阻而出现梗阻感 [11]。

在血液科，接受化疗的血液恶性肿瘤患者确诊和临床诊断 IFD 的总发生率为 2.1%，而血液病化疗的患者常会伴有恶心呕吐、食欲不振、乏力和吞咽困难的症状 [1,13]。同样，接受造血干细胞移植的患者也是 IFD 的高危人群，拟诊、确诊和临床诊断的总发生率为 26.7%，而此类患者也因为术后使用抗排异药物，容易出现口腔糜烂，从而导致吞咽困难 [1,14,15]。还有一些血液疾病会直接导致食管病变或阻塞，如肿大的淋巴瘤可压迫食管和喉返神经继而引发患者吞咽困难。

此外，感染性的食管炎——念珠菌性食管炎，是由于白色念珠菌侵入食管黏膜而引起的溃疡性伪膜性食管炎。轻度患者临床表现为乏力，时有食管异物感；中度则可感到烧灼感和吞咽困难；重度患者会有胸部胀痛伴有咽食困难等症状 [12]。

针对上述患者的 IFD 预防和治疗用药，口服普通的片剂或胶囊剂型无疑会在病人服药的过程中产生吞咽的梗阻感，增加患者的服药痛苦。对于此类患者，日常的临床护理常采用流质或半流质饮食；那么对于治疗用药，是否也可以采用同样的方法，改变药物的剂型，从而能够以流质或半流质的方式服药，减轻病人的痛苦呢？

伏立康唑分散片优势独特
分散片是指遇水可迅速崩解形成均匀粘性混悬液的剂型。较之于普通片剂，伏立康唑分散片吸收更快、生物利用度高，置于水中成混悬液服用方便，尤其适合老、幼及吞咽固体困难的血液病合并侵袭性真菌病患者 [16]。

lousies

我感染了也用这个药