本帖最后由 橙色雨丝 于 2017-8-12 14:04 编辑
近日，在Journal of Clinical Oncology’s看到一篇很有趣的文章，放到这里与大家共享。文章的题目是：大B细胞淋巴瘤来那度胺维持治疗，究竟谁获益了？文章作者是美国梅奥诊所的Thomas E. Witzig，在这里向他致敬。 因为文章比较长，就不逐字逐句的全文翻译了，只把要点摘抄如下：
1）多年以来，在弥漫大B的治疗上变化不大。自从15年前R-CHOP方案出现后，各种用其它方案替代R-CHOP的企图全部失败，最近两次包括用DA-EPOCH-R方案替代R-CHOP，和用新一代CD20 抗体Obinutuzumb替代R-CHOP中的R也都失败了，所以，到目前为止，弥漫大B淋巴瘤治疗的金标准仍然是六个疗程的R-CHOP21，目标是在治疗结束时获得PET阴性的完全缓解，如果是部分缓解并且活检病理证实仍残存肿瘤细胞，下一步是挽救性化疗加自体干细胞移植。 2）最近，Thieblemont等人发表了一项关于针对60岁到80岁的弥漫大B患者，在经过标准R-CHOP治疗后获得CR或PR，然后用来那度胺进行维持治疗的临床试验的结果。试验将弥漫大B或侵袭性B细胞淋巴瘤患者分别随机到维持治疗组和安慰剂组，前者接受每天25mg，连续服药21天，每28天一个疗程，为期两年的来那度胺维持治疗。结果显示，维持组的PFS优于安慰剂组，但是两组的OS没有区别。 3）据我所知，这是到目前为止第一个在大B淋巴瘤中证明维持治疗有效的临床试验。其它所有的维持治疗，以及包括自体干细胞移植在内的辅助治疗，全部不成功。 4）关于这项试验，有几个很有意思的地方值得注意。首先，弥漫大B患者对维持治疗的耐受性不好，维持组和安慰剂组分别有61%和41%的患者提前退出（有些患者连安慰剂都无法耐受！当然，也有疾病复发的原因）；其次，尽管维持组的PFS数据更好，但是PFS曲线的形状却和一般的弥漫大B的24个月PFS曲线没有明显区别，前12个月到24个月也都没有见到平台期；第三，PFS上的改善未能转化为OS的改善，不管是维持组还是安慰剂组，复发后用挽救性方案治疗然后自体干细胞移植，成功率是一样的，所以总生存期没有区别；第四，试验的一个瑕疵是让PET阳性的患者未经活检病理确认就参加试验，结果在安慰剂组中有13位PET阳性患者后来转成了阴性，说明当初是PET“假阳性”，无法排除在维持组中也存在这种情况；最后，风险比（HR）下降最明显的是PET阳性的患者群，HR为0.59，而PET阴性患者群的HR是0.78，即化疗结束时PET阳性的患者如果进入维持组的话，两年内发生疾病进展的风险相对于安慰剂组是59%。 5）于是，问题就来了：究竟哪些人在维持治疗中获益了？从表面看，是那些化疗后只获得了PR的患者。然而，尽管这个试验针对的是60岁-80岁的患者，但实际上有几乎一半的患者年龄低于65岁，应该可以耐受以铂类为基础的二线挽救性化疗方案进而做自体干细胞移植，这部分人原本可以不做什么维持治疗的。所以，适用于来那度胺维持治疗的患者群进一步缩小到真正的年老体弱，R—CHOP治疗后未能获得完全缓解，不能耐受二线方案和自体干细胞移植，但是可以耐受25mg／天来那度胺治疗的弥漫大B患者（在这一连串的前提条件的筛选下，还能剩下几个人呢？） 6）那么，到底该不该做维持治疗？根据目前有限的临床试验数据，似乎把来那度胺放在frontline（一线）比放在maintenance（维持）阶段效果更好，例如R2-CHOP在ABC亚型的弥漫大B上体现出很高的缓解率，理论上说这样可以更充分的利用药物之间的协同效应，不仅仅提高PFS，而且能够提高OS，对于侵袭性淋巴瘤来说，毕竟OS才是王道，单纯提高PFS的意义实在有限！
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