Q1:什么是高级别弥漫大B
在2016最新版的世界卫生组织的淋巴瘤分类里面，提出了一个高级别的B细胞淋巴瘤。这个概念不是特别的陌生，因为早年的时候，我们知道滤泡淋巴瘤也有叫高级别滤泡的。是侵袭击性不像1、2级的那种，3a和3b叫高级别的滤泡淋巴瘤。
那么现在世界卫生组织最新在BLOOD里面发表了高级别的B细胞淋巴瘤，它不是指高级别的滤泡淋巴瘤，是指从原来的（侵袭性）B细胞，包括伯基特里面分出一部分的高级别，还包括弥漫大B的一部分，还有以前灰区淋巴瘤里面的伯基特跟弥漫大B的这一类型，都重新再组合，重新再分类了。应该说现在的高级别B细胞淋巴瘤，我们至少可以分成两大类。一种是高级别的B细胞淋巴瘤，非特指型的，就是NOS的类型。一种类型就是我们以前叫做双重打击的那种，就是C-myc和BCL-2同时有过基因重排的那些患者。这些患者应该预后要比一般的弥漫大B要差。中心原则还是希望无论是从弥漫大B里，甚至是从伯基特里面分出一些跟常规的伯基特，或者常规的弥漫大B不太一致的那些病人。只有把它从病理上搞清楚了，才有机会做进一步的关于治疗上的一些研究。
Q2:单纯C-myc高表达对预后的影响
目前对C-myc的关注大家也越来越重视了。以前弥漫大B我们常规不做这个指标，现在包括免疫组化和基因重排，都有现成的一些方法已经在很多医院开展了。C-myc在免疫组化里面认为大于40%可以算是阳性的，FISH里面如果有基因重排也算是阳性。大部分的研究认为，C-myc阳性的病人预后比较差。但是也有一部分人认为，只是一个单独的C-myc阳性，还不足以改变患者的一个预后。光靠一个独立的指标，实际上是属于一种有争议的做法。
如果是C-myc阳性的弥漫大B，首先要鉴别是不是伯基特淋巴瘤。鉴别方式相对来说，在某些地方也是比较困难的，有一些地方比较简单。简单的情况在于如果它的免疫组化BCL-2阳性，那肯定不是伯基特淋巴瘤,伯基特淋巴瘤BCL-2应该是阴性的。但是临床上面总是有一些事是比较难以鉴别这两种情况的,所以在2008版的分类里才有一种类型叫做灰区淋巴瘤，伯基特和弥漫大B交界的那一种类型。但是这种伯基特跟弥漫大B交界的这个类型，在新版的分类里已经取消了，没有这种分类了。
病人如果单独一个C-myc阳性，值不值得改变我们目前的治疗呢？我觉得这是仁者见仁智者见智的问题，需要进一步的研究。
Q3:双表达和双打击弥漫大B
双重表达淋巴瘤是用免疫组化的办法，主要是BCL-2和C-myc这两个蛋白的阳性的表达。BCL-2一般是70%以上的阳性才算是阳性。
双重打击淋巴瘤呢，主要是基因重排方面的改变。用FISH的检测手段，BCL-2和C-myc是最常见的，有62%的双重打击的淋巴瘤是BCL-2和C-myc基因组同时发生了异位和重排的问题。但是还有一些包括BCL-6，甚至是CyclinD1，其他的一些基因都有可能，它们这几个基因两两组合，只要有两个基因的重排都可以叫双打击。如果三个基因的重排，甚至可以叫三打击的淋巴瘤。
目前来说，预后最差的应该还是双重打击的淋巴瘤，或者三重打击的淋巴瘤。双重表达淋巴瘤有不少的研究认为也是预后比较差，但是最近也有一些研究认为，还没法改变目前的一些治疗方法。所以最有依据的是双重打击淋巴瘤用R-CHOP这样的治疗，效果肯定是不行的，不够的。但是双表达的淋巴瘤怎么治疗也是有一定的争议的。
Q4:双表达弥漫大B的治疗
我们自己的病人是参考双重打击淋巴瘤的治疗策略。如果患者年轻身体好，能够耐受得了，我们还是会考虑剂量调整的R-EPOCH方案。但我们有自己的改变，也包括双重打击淋巴瘤，我们自己的特色在于我们还加上了大剂量MTX的治疗。因为有研究认为，三年的中枢神经系统复发的机会是13%，所以还是比较高的。
我觉得目前的指南里面，主要还是以剂量调整的R-EPOCH方案做治疗的。但是我觉得这个治疗方案是不够的，因为对中枢没有什么预防的作用，所以我觉得要把大剂量MTX加进去才好。但是两个东西一起加进去，毒性是非常大的，如果一起打的话很少人能受得了，所以我们也会做一些改变。我们会把MTX和R-EPOCH分开，不同的时间打完，这样的话我觉得是一个比较好的方案。我在国际上跟国外的专家沟通，他们也觉得这是一个可行的方法。但是要想证明这么一个东西还要做一些临床研究。
Q5:R-DA-EPOCH治疗双打击的效果
我倒觉得双重打击的淋巴瘤预后，理论上是非常困难，但是实际工作中我感到也不一定真的那么困难。我们用剂量调整的R-EPOCH方案，其实就像你说的，我感觉比一些耐药的原发弥漫大B还要相对更好一点。
其实这几年也有一些争议的，国际上有些人认为双重打击淋巴瘤也不一定那么难治。确实。我觉得因为没有前瞻性的大宗的临床研究。你都会发现一些有效的病人和没效的病人。在一个相对有点混沌的时代，我相信随着科学的不断发展，会有更多、更新的一些发现。大家都特别关注这个问题了。但目前来说，包括各种指南还是按目前的标准来做。
Q6:双打击的移植选择
应该来说双重打击淋巴瘤作过一些回顾性的分析，做自体移植和不做自体移植两者的疗效虽然有一定的分开，但是没有统计学的意义，所以还是常规不主张推荐做。但是某些个体化的情况，根据每个医生的经验和患者的身体状况，做自体移植个体化的处理也是可以的，但是原则上不认为它是一个必须的。
高危的弥漫大B是不是一定要做移植？也是有争议的。虽然新英格兰医学杂志发了那篇文章，回顾性的NCI研究，但是国际上还有十几篇研究都认为，一线高危病人做移植也不是一定常规推荐的。但是这个是有一定的争议。相对来说有的医院做移植的经验非常足，他们做移植的信心很足，他们会常规给病人做的多一些，理论上也会好一点。但是在真正的标准里面，是一个可选的方案，不是一个必须的方案。那么高危的病人就算做了移植，很多病人也一样会复发的。
Q7:美罗华对双打击和双表达的意义
这个方面也没有太多人专门的研究。因为早年美罗华的临床试验中R-CHOP跟CHOP的比较里面，那些临床医学里面，都还没有涉及到双重打击或者双表达的概念，所以还没有人专门去做这样的研究。我觉得应该还是会有效的。我们以前对这个问题非常重视，也提出很多意见。但你看今年世界卫生组织的标准里面，把双打击淋巴瘤都放到高级别的一个亚型里面去了。实际上大家在淡化它，从这个细节的变化里你也能感觉到，不像2008年的时候特别地提出来。我个人觉得这个东西会慢慢淡化的。淋巴瘤那么复杂，那么多的基因改变，就靠两个基因决定一切吗？绝对不是那么简单的事情。
Q8:高ki67弥漫大B的治疗
ki67这个指标是套细胞淋巴瘤里面，大家目前比较公认的一个重要指标。在弥漫大B里面其实也有人做过一些研究，我们自己的研究发现，如果ki67值80%-90%的病人，用R-CHOP的效果并不特别好。但我们只是一个回顾性的研究，今年发表了文章。总的来说，ki67比较高的病人，我们要鉴别一些，包括伯基特，甚至高级别的B细胞淋巴瘤，它不一定真的就是普通的弥漫大B。我们也发现临床上有些患者的ki67很高，如果在其他医院治疗过，用过R-CHOP以后，就算近期效果好很快也会复发。所以我自己的病人如果ki67超过90%，我一定是给他用剂量调整的R-EPOCH方案，至少要用这类的方案，不能用R-CHOP。
我们的观念里面，对弥漫大B的治疗不仅仅是R-CHOP。来个弥漫大B病人就打R-CHOP，这样淋巴瘤的治疗变得很简单，要么CHOP，要么R-CHOP，太简单了。没有那么简单的。
Q9:介于弥漫大B和伯基特之间灰区的治疗
这个类型今年已经被取消了。我们如果碰到这样的病人，或者我们接到病理科的报告，我们知道他们的意思，我们往往会用比较强的方案。因为这种跟DOUBLE HIT不一样，如果他有DOUBLE HIT，我会用剂量调整的R-EPOCH。如果他不是双重打击的情况，我会用R- CODOX-M/IVAC，如果成年的又没有超过60岁的患者。如果60岁以上的患者，可能受不了那么强的方案，只能用剂量调整的R-EPOCH方案，但治疗效果往往没有那么好，越大年纪的人他的耐受性相对会差一些，但要做好中枢预防之类的。
Q:专家对你说
大部分淋巴瘤都是有机会能治愈的。为了达到这个治愈，我们要使出洪荒力。谢谢大家。
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