男性，57岁，结肠T细胞淋巴瘤三疗后肠梗阻病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年11月24日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2016年6月右下腹疼痛，无发热，未在意。7月无意中发现右下腹出现包块，约红枣大小，触痛，腹部包块逐渐增大，CT：右侧升结肠占位性病变，结肠癌？肠系膜多发淋巴结；膀胱右侧壁结节。彩超检查：前列腺增大伴钙化，右下腹混合性包块伴腹腔积液。

9月初发热，体温可达38.5摄氏度，盗汗，食欲下降，体重下降。

9月14日CT：升结肠、回肠占位病变，考虑恶性，淋巴源性肿瘤可能性大，肠系膜多发淋巴结肿大。肠镜回报循腔进镜至回盲部，肠腔内大量黄绿色粪水，影像视野，见阑尾开口及回盲瓣开口形态正常，降结肠（距肛门30CM）见一溃疡性病变，大约3.5*5.0，覆黄白苔，周围粘膜充血水肿，取材质韧，易出血，另降结肠、乙状结肠、直肠见多枚息肉样隆起及扁平样隆起，大小约0.3*0.3-0.5-1.0CM，表面光滑，于距肛门约15CM一处扁平样隆起取病理2块。鞍山市中心医院病理：1.（直、乙）息肉样增生。2.（结肠）考虑淋巴结造血系统肿瘤，T细胞淋巴瘤，建议会诊明确诊断，免疫组化：CD20(-),CD3(+),EMA(-),CKP(-),CD21(-).

2016.9.20于中国医科大学附属盛京医院病理会诊：肠粘膜组织，见淋巴样瘤细胞浸润性生长，破坏粘膜腺体，复检免疫组化：CD3+,CD4-,CD8-,CD56+,Tial-,GrB-,EMA-,CD30-,ALK-,ki67(80%),原位杂交EBER-，诊断：（结肠）T细胞淋巴瘤，符合肠病相关性T细胞淋巴瘤。

2016.11.11北京友谊医院复检确诊为：（结肠）肠病性T细胞淋巴瘤，Ⅱ期。

骨髓穿刺涂片提示增生明显活跃，M61%,E32%，M:E=1.91:1;粒系各阶段比例大致正常，部分中性粒细胞胞浆颗粒粗大，红系中、晚阶段比例增高，形态大致正常；成熟红细胞形态大致正常，淋巴细胞比例减低，可见幼稚淋巴细胞，占3%，单核细胞比例及形态大致正常，巨核细胞及血小板数量及形态大致正常，未见寄生虫。

9月29日给予CHOP化疗2周期，Ⅳ度骨髓抑制，粒缺性发热（体温39摄氏度），给予抗炎、退热对症治疗症状好转。2周期后全面复查CT提示回盲肠及结肠肠壁较前明显增厚，肠腔狭窄，腹膜后淋巴结略缩小，提示病情进展。

11月3日开始给予GDP联合门冬酰胺酶化疗1周期，化疗第10天出现肠梗阻，给予禁食水、胃肠减压、营养支持对症治疗，肠梗阻缓解。近日出现发热，体温39摄氏度，盗汗，体重下降5KG.

疑问

1.患者目前因为怕再次肠梗阻正在进食流食并加以营养针补充，各项血象检查暂不达标，顾暂时不能进行GDP联合门冬酰胺酶化疗，请问有什么有效的办法和药物可以提高患者自身免疫力进而可以使化疗持续进行？

2.患者肠梗阻已经好转但几乎每天下午伴随发烧症状（38摄氏度-39摄氏度之间，考虑肿瘤引起），现1个GDP联合门冬酰胺酶还没有完成，是否可以继续用药？

3.杨主任能否提供更加有效的治疗方案？

答复
1.所有肿瘤病人都存在免疫功能下降的问题，T细胞淋巴瘤患者常常更显著，加上化疗对血象的抑制，常常出现感染。治疗的方法可以采用，升白细胞针剂注射，提高白细胞数量；静脉滴注丙球蛋白提高免疫力，间断注射胸腺肽等方法。

2.每天午后开始发烧，如果除外感染因素，多数原因是肿瘤本身引起的，即肿瘤热，治疗需要以治本病为主的措施，如化疗。如果白细胞很低，或者感染很差，就不宜马上开始化疗，先把上述情况纠正，再安排化疗。

3.GDP+门冬酰胺酶的方案是治疗T细胞淋巴瘤的有效方案，目前只用了一次，不好评估疗效，最好能用2次治疗后，评估疗效后再决定更改方案。可用的方案目前有几种可供参考：（1）CHOPE方案；（2）GDP+门冬酰胺酶或GEMOX+门冬酰胺酶；（3）口服西达本胺10-30mg/次；2次/周。

4.如果上述方案均不合适，可以考虑用PD-1单抗注射治疗。

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