男性，34岁，弥漫大B非生发中心七次化疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年10月9日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2016年2月，发现左腋窝有一肿块，去医院检查，做B超，医生得出结论说是淋巴结发炎，让回家观察，这样，每周都去医院检查，期间，医生让吃消炎药，做了B超，CT，两次腋窝穿刺，穿刺的结果都是淋巴结发炎，就这样，一直持续到三月底，肿块越来越大，医生让手术活检，结果是恶性肿瘤，免疫组化，分型为弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB，ki-6780%。

2016年4月，开始化疗，使用方案：美罗华+DA-EPOCH。用该方案做了四次化疗，第一次和第二次效果较明显，肿块明显小了下去；但是第三次和第四次就没什么效果了。

第四次化疗后，做了一次PET-CT，左腋窝和右腹股沟的SUV值比较高，SUVmax31，见PET-CT报告。

2016年7月初(即第五次化疗前)，医生建议再做一次活检，活检部位右腹股沟，免疫组化的分型结果没变，仍是漫大B细胞淋巴瘤，医生说换方案接着治疗，使用方案：美罗华+DHAP。用该方案做了两次化疗，没有效果，肿块反而变大了。

之后又换了一次方案，也就是第七次化疗，使用方案：美罗华+GDP。这次化疗期间，同时吃了来那度胺。病人自我感觉在该化疗结束后半个月后，化疗就没什么效果了，由于中间现象掉的比较厉害，就停止服用了来那度胺。

化疗结束后的半个月，出现低烧，白天37.5°，晚上38.5°。

从第一次疗程到现在，共做了三次腰穿，主要是预防中枢神经被侵犯。

做了四次骨穿：

第一次骨穿，当地医院做涂片检查，没查出骨髓被侵犯；

第二次骨穿，当地医院做涂片检查，没查出骨髓被侵犯；送外地结构做骨髓活检，也没查出骨髓被侵犯；

第三次骨穿，当地医院做涂片检查，发现骨髓侵犯2%；送外地结构做骨髓活检，也没查出骨髓被侵犯；

第四次骨穿，当地医院做涂片检查，没查出骨髓被侵犯；送外地结构做骨髓活检，也没查出骨髓被侵犯；

疑问

1、在治疗期间病情有进展，换二线方案（DHAP和GDP）效果不好，请问接下来我们要如何治疗？

2、第七次化疗后到现在一个月了，最近晚上会高烧，39.5度，平时温度37到38.5度，物理降温效果不太好，是否可以使用药物进行降温，出现发烧这样的情况，是病情进展引起的吗？

3、是不是病理不对，导致使用的方案无效，是否需要再做一次病理会诊？

4、如果接着再做化疗，如果病情缓解的话，是否可以自体干细胞移植？

答复
1.从检查的结果分析，本病不是一个典型的弥漫大B淋巴瘤，有CD30阳性表达，又有C-MYC、BCL-2、BCL-6表达，从治疗过程分析，首选的治疗方案非常强，但2个方案以后就效果减弱，对DHAP、GDP方案不敏感，提示本例属于难治性病例。因此本例的病理诊断可以再送外地某些大医院的中心复查，除外灰区淋巴瘤（弥漫大B-霍奇金）。

2.如果病理明确是一种灰区淋巴瘤，临床上也显示是难治性病例，可能预后不好，普通的治疗难以良好控制，可以考虑在尽快控制病情的基础上，做自体干细胞移植。

3.根据我们科室的经验，对这种难治性、复发性病例，我们采用的治疗方案是地西他滨10mg/d连用5天，然后再用DA-EPOCH方案，多数病例病情可以得到暂时的缓解，此时加紧时间去做自体干细胞移植。

4.发热持续出现，有两个可能，一个是有感染，二是淋巴瘤进展，如果抗感染治疗效果不好，就要考虑病情进展，需要治疗本病才能控制发热的情况。

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xueyafeng051

这么多方案都没打下去

万物Richard

表达太多了，就要上各种各样的药，一起来，才有机会

橙色雨丝

应该考虑参加CART试验。对各种方案都耐药了，基本上没有可能通过常规化疗获得很好的缓解从而具备移植的条件。

迪二胺

为什么不一开始就做活检呢，B超显示良性，然后最后确诊恶性？

神火大道

我也是左腋下有一个

爷如此高傲

我的也是全身。肿大。穿刺也是反应增生