女性，50岁，浆细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年11月8日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2015年4月~2016年4月，有两次发烧，淋巴结增多。

2015年4月10日在苏州大学附属第二医院在局麻下行“右侧颈部淋巴结活检术”，病理诊断为慢性炎症，淋巴组织大量胶原增生，玻璃样变，未见肉芽肿改变；此后未治疗。

2016年1月，全身淋巴结多处肿大，触之酸痛。

2016年4月26日，CT报告 ：两侧腋窝、纵膈、锁骨上、后腹膜、腹股沟多发淋巴结肿大，淋6年瘤?请结合临床。两肺未见明显异常 。肝右叶低密度灶，血管瘤？必要时增强检查。左侧肾上腺增大；左肾囊肿。

2016年4月29日，在苏州市立医院进行活检手术，病理诊断：（左颈部淋巴结）见大量细胞内红染物聚集，淋巴浆细胞淋巴瘤不能排除。

2016年5月6日，骨髓穿刺结果：大致正常骨髓象；血液检测结果：免疫学鉴定未见明显异常；血液肿瘤免疫分型详见报告                          

2016年5月12日，首都医科大学周小鸽主任病理诊断：（左颈）淋巴结非霍奇金淋巴浆细胞淋巴瘤，伴大量淀粉样物质沉积。         

2016年5月17日，苏州市立医院给出CHOP方案,建议有条件用美罗华。病人有类似感冒的咳嗽，服用了快克感冒药 。

2016年5月23日~5月31日开始在兴化市肿瘤医院行“CTX0.8D1+VCR2mgD1+EPI50mgD1-2+PDN100mgD1-5”方案全身化疗。6月16日~6月23日进行第二个疗程，方案同第一个疗程。7月8日~7月18日进行第三个疗程“CTX0.8D1+VCR2mgD1+EPI50mgD1-2+PDN100mgD1-5+地塞米松5mgD1-5”。8月1日~8月12日，方案同第三个疗程。第四个疗程前的B超显示与第三个疗程相比，淋巴肿块未明显变小。8月26日的B超和8月27日的CT显示较第四个疗程相比，淋巴肿块有所变大。

2016年8月31日经问诊杨清明专家，采取马法兰+CHOP方案：CTX0.8D1+VCR2mgD1+EPI50mgD1、40mgD2+PDN100mgD1-5+马法兰2mgtid d1-7进行化疗，

8月25日~9月9日，进行第五次化疗。

9月26日~10月5日，进行第六次化疗。化疗后病人身体恢复较慢，10月29日经B超、CT检查肿块未明显缩小，与第四次化疗后的大小程度类似，有个别增大情况。化疗前后基本每次都要打升白针，有时要连续打两针。

疑问

1.8月31日经代问诊杨清明专家猴急，采取马法兰+CHOP方案化疗2个疗程，目前较大进展，甚至有望坏的方向发展的趋势。请问专家下一步应该怎么治疗。目前病人比较抗拒化疗，是否可以采用吃药等不化疗的保守方案？11月1日，主治医生的建议是口服VP16、马法兰或者两者结合，请问杨教授是否可行，服用几个疗程？

2.从现在的病情来看，到第几期了，大概生存期还有多久？

3.病人每次化疗后胃痛、后背脊椎部位都比较难受，感觉背部的筋被吊着。有无什么措施可以避免或者缓解疼痛？

4.病人化疗后是否能够做一些简单的家务，如洗衣、做饭等？

答复
1.患者诊断浆细胞淋巴瘤，经CHOP方案治疗四个疗程，病情进展，后改用马法兰加CHOP*2仍进展，属于难治性淋巴瘤病例，考虑含阿霉素、环磷酰胺、马法兰的疗效不佳，治疗有难度，可以试用FC方案，氟得拉滨40mg/日×3，环磷酰胺400mg/日×3，或万珂+阿霉素+地塞米松方案：万珂1.3mg/m²/日，d1.4.8.11;阿霉素10mg/m²/日，d1.2.3.4;地塞米松15-20mg/次，口服，d1.2.4.5.8.9.11.12;上述方案选一可试用两个疗程，评估疗效，再做后续治疗。

2.本例属于难治疗病例，多数预后不好，生存期与治疗反应有关，如果控制不住病灶，进展较快，更易出现各种并发症而出现意外，生存期在半年左右。如能控制住病情，生存期可以延长。

3.进一步检查脊柱难受部位，有无病灶受累，可以做核磁检查，明确诊断后，对症治疗，如果化疗间歇期，可以做一些力所能及的活动和家务。

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橙色雨丝

90%以上的浆细胞淋巴瘤存在MYD88 L265P突变，因而对伊布替尼应答良好，不过，用过马法兰这种骨髓毒性很强的药以后，如果再用氟达拉滨，血象很难恢复，恐怕将来不会再有用伊布替尼的机会。如果是因为经济因素没有用美罗华，那么万珂比美罗华贵得多，不必考虑了。不化疗的话可以用沙利度胺，或者在买到伊布替尼之前先用沙利度胺控制病情。