本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-11-25 16:08 编辑
首先需要说明的是，在疾病治疗上不存在放之四海而皆准的真理，具体情况需要具体对待；其次，无论指南还是专家共识，亦或临床研究的结论，只是代表了多数人特别是业内精英的意见，然而治病不是民主投票，真理有时候确实是掌握在少数人手里的；第三，在认真领会前两条的基础上，我依然认为：在没有特殊原因的前提下，严格的按照指南来治疗，虽然不能保证获得最佳的结果，但是一定能保证有最大的概率来获得最佳的结果。
下面来探讨一下低级别、晚期滤泡性淋巴瘤在首次缓解后是否应该用自体干细胞移植来巩固。
理论上探讨起来就太复杂了，几千字也说不清，以后有时间再探讨，我们还是直接看指南吧，先看英国的指南。
来源：Guidelines on the investigation and management of follicular lymphoma，@2011 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 156, 446–467
黑框里面第四条是怎么说的呢？
“Autologous stem cell transplantation has no role in first line therapy for FL outside a clinical trial (Strong, Moderate). ”
“自体干细胞移植在滤泡性淋巴瘤的一线治疗中除临床试验之外不宜采用。（证据等级：强，中等）”
这句话说的简直是斩钉截铁，没有留任何余地。但是，这是2011年的指南，五年过去了英国人都没有更新，也许其它的指南有所不同？
再看中国的指南《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南》（2013版）。
来源：中华血液学杂志2013年9月第34卷第9期
里面对于自体干细胞移植说的很有艺术，“对于III－IV期的FL患者，多次复发后依然化疗敏感者，如果患者年轻或者身体状态好，重要器官功能良好，应鼓励患者参加此类临床研究。” 看起来比英国指南的门槛更高，要求”多次复发后”，“化疗敏感”，而且是参加“临床研究”，而不是将自体干细胞移植作为常规治疗方案的一部分。
那么，2013年已经过去好几年了，是不是国际上对这个问题有了新的认识？我们再看美国NCCN指南，偷个懒就不挂2016年第三版（英文）了，只挂2015年第二版（中文），因为基本没有变化。
来源：2013 美国国家综合癌症网络
看清了吗？一线巩固方案里只有利妥昔单抗维持或放射免疫治疗，没有移植；自体干细胞移植列在二线巩固方案里面。可见，美国人也不推荐一线缓解后进行自体干细胞移植。
那么，最最最新的研究结果怎么说？从美国临床肿瘤学会的期刊《Journal of Clinical Oncology》上找到一篇发表于2016年6月13号网络版的文章，题目是：
Risk Factors and Outcomes for Patients With Follicular Lymphoma Who Had Histologic Transformation After Response to First-Line Immunochemotherapy in the PRIMA Trial 从里面摘出最重要的一张图来说明这个问题。
图中，A是40位复发并且发生了组织学转化的滤泡性淋巴瘤患者分别接受常规化疗和自体干细胞移植的总生存率的比较；B是154位复发但未发生组织学转化的滤泡性淋巴瘤分别接受常规化疗和自体干细胞移植的总生存率的比较。
可以非常明显的看出，发生大细胞转化后，如果进行自体干细胞移植，在总生存率明显优于只接受常规化疗的患者；而对于复发后并未发生大细胞转化的患者，两种治疗方式在总生存率上没有区别，到了第六年，进行了移植的患者在总生存率上甚至比未移植的患者还低一点，当然这点差别不一定具有统计学意义。但是，我们依然应该可以得出这样的结论：即使是对复发的滤泡性淋巴瘤患者，在不存在大细胞转化的情况下，自体干细胞移植不能延长总生存期，换句话说就是没有明确的意义！
顺别说一下，PRIMA研究是国际上一项关于滤泡性淋巴瘤维持治疗的前瞻性、多中心、随机、大样本的研究，如果它说自己在滤泡性淋巴瘤相关的问题上的权威性排第二的话，没有其它研究敢称第一。说到这里，我想，结论已经不言自明了吧。如果还有什么疑惑，请复习文章一开始讲的三条基本原则。
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2016-11-25 15:59:52
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
楼主
发表于 2020-9-20 06:01:36
