女性，23岁，霍奇金转灰区淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年10月13日 北京301医院杨清明 门诊

病史

2014.8月感觉右胸口痛去当地医院照CT，怀疑是胸腺瘤。   

2014年9月份到上海第一人民医院和上海复旦肿瘤医院进行胸部穿刺，前者为B超引导下穿刺，后者是ct引导下穿刺，均未发现有异常。

2015.8月到上海肿瘤医院做颈部B超，有很多个肿大淋巴结最大为10*8cm，（应该是有融合吧？），细针穿刺取了左侧锁骨上的淋巴结，结果为有异型，考虑非霍奇金淋巴瘤，详情见报告。当时全身瘙痒，胸部有压迫，咳嗽剧烈，有白痰，体重下降。

2015年10月在陕西省人民医院进行右侧锁骨上活检，结果为灰区淋巴瘤（经典与大B之间不可分型）原发纵隔，详情见报告，后又送到西京医院检测，结果相同。做了核磁共振，听医生说纵隔的肿块很大，十几厘米，反正报告也不是很详细，详情见报告。10.20骨穿，骨髓增生活跃  

2015.10.30进行了repoch方案，整整打一个星期了那一种，因为当时很瘦，第一次的化疗方案脂质体阿霉素，红色的就用了一只，化疗效果非常好，出院的时候淋巴结都小下来了，咳嗽也少了，主任说效果很好，而且我还什么反应都没有。

2015.11.22第二次化疗，方案同前，用了一支半脂质体阿霉素  

2015.12.1第三次化疗，方案同前，用了一支脂质体阿霉素

2016.1.26第四方案同前，用了一支脂质体阿霉素  四次结束后，主任说红药水计量都不够。

2016.2.25第五次化疗之前做了全身的核磁共振，就是说变小变少了，也没有标注大小，详情见报告                                                           

2016.3.31第五次打完，去北京中科院问诊，她说至少打六次，要是6次后cr就可以了。等到第六次，做了pet显示cr，详情见报告，后来就没有再进行化疗。

2016.4月6号结束化疗，4月底做的pet。感觉左侧锁骨上那里当时还有一点，但是pet显示cr就没有再理他.  

2016年7月份摸到左侧锁骨上有疙瘩，后来就去医院做B超，B超也就显示1cm，给主任摸了下，主任说有点圆润，说再观察下，后8月份又照B超2cm了，后验血呀什么的都正常，就又回去观察.

2016年9月初又去做B超3cm。9月7号去了左侧锁骨上的淋巴，病理为霍奇金淋巴瘤，不排除灰区，主任说选择灰区的下去了，只有霍奇金了。

2016年10.30进行DHAP第一次化疗，本来打算用博来霉素那个方案，后无药改用二线方案。

疑问

1.请问杨主任病理由灰区变为霍奇金，是否考虑复发？

2.现阶段应采取何种化疗方案最为合适，化几个周期？

3.化疗cr后，这个病的预后如何，下一步还需要怎样做？

4.现在已经用了二线方案dhap一疗程，这个方案合适吗？还是有更佳的方案？

5.造成原来左侧锁骨上复发，是否考虑药的计量不够，未规律化疗的结果，有没可能就是左侧锁骨上有活性，其他部位无活性的可能？

答复
1.病理报告最初报灰区淋巴瘤，几家大医院的专家意见一致，所谓灰区淋巴瘤有两种：一种就是霍奇金淋巴瘤与弥漫大B不能完全区分，也就是具有二者的特征。这种淋巴瘤之所以另列名称，也是因为这种淋巴瘤特殊，治疗反应不好，临床表现和普通的霍奇金、弥漫大B不一样。经过治疗，部分肿瘤细胞杀灭，抑制，但另一部分没有完全杀灭，逐渐增长起来行成新的包块，病理上发现和原来的细胞不全一样，所以也是病情复发的现象。

2.一般霍奇金淋巴瘤，在化疗达到CR之后，最好对原病灶部位做局部放疗，从而达到最大的治疗效果，减少复发的可能。此次病情复发主要是霍奇金淋巴瘤，因此可以采用针对霍奇金的方案。建议用MOAP方案，治疗4个疗程后，全身检查，如果CR休息后，安排放疗。如果这个方案不能很好的控制病情，化疗的次数也较多了，全身耐受差了，建议用PD-1治疗，该药对霍奇金治疗有效率接近90%，且毒副作用很小，不建议用其他方案。

3.复发的原因很多，还有待探讨，CR后的维持治疗，对于防止复发有一定作用，可以考虑。

4.MOAP方案：氮芥   10mg VD d1.8   脂质体阿霉素 20mg VD d1.8  长春新碱 2mg VD d1.8 强的松 1mg/KG/日 d1-10

                    

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