Q1:NK/T淋巴瘤早期患者的放疗选择
我觉得NK/T在早期的病人，我们自己的经验就是，假如是单纯做化疗，早期的病人可能达到持续缓解的治疗效果是，长期的治愈率大概是80%-90%。但是我们传统上是结合放疗的，你假如把放疗的副作用和化疗的副作用一起做一个比较，那可能化疗是短期的副作用，但是放疗是长期的副作用。在一些治愈的病人来说，假如有一个很严重长期的副作用，可能不太理想。
这个想法就是可不可以在早期的病人,单纯做化疗不做放疗，可不可以?我们自己研究发现，你假如做化疗，化疗当然包括左旋门冬酰胺酶那一些方案，你假如做完一期的化疗以后，EBV-DNA是阴性，或者是你做完两至三期化疗以后，这个PET-CT是阴性的，那他们这个预后很好，也就是说大概是80%-90%的病人可能有一个治愈的状况。所以我们的想法就是，在这些病人风险比较小，而且你假如用这个风险做一个分层，预后比较好的病人，你可以考虑不做放疗。
所以现在我们在香港还是有一个前瞻性的研究，就是看比方说我们做化疗，主要是SMILE或者SMILE相似的那一些方案，做完一期以后要达到一个阴性的EBV-DNA，而且做完三期以后要达到阴性的PET-CT。在这个状况之下，我们这个前瞻性的研究就是希望不做放疗，我们要再做研究看看这个效果是不是可以更理想。
Q2:NK/T淋巴瘤化疗完全缓解后是否还需要放疗
现在我们还是做这个研究，但是我自己感觉假如是早期的病人风险低，单纯做化疗(SMILE方案)不做放疗，我刚才说，你要做一个很好的分层。我想大概60%-70%的病人其实不需要做放疗，这是我们研究的一个很大的方向。
Q3:EBV检查方法的选择
这个EBV-DNA的检测其实是一个很重要的手段。也就是说，因为我们在NK/T，就是每一个病人都有EBV（感染），那他初诊的时候EBV-DNA当然是很高的，你从血液就可以检出来了。从前我们有两个不同的方法：一个就是用血浆，另外一个是用全血。其实我们和其他国家的发现，检测全血不是一个最理想的方法。主要是考虑了我们在全血里面有一些记忆性B细胞，特别是在亚洲，就差不多每个人从前都接触到EBV。你假如看记忆性B细胞，我们在血液里面差不多每一个人的记忆性B细胞都有EBV-DNA。所以你假如是用全血作为一个开始的检测材料，那你可能就错误地把这个记忆性B细胞的EBV-DNA都计算在内。
比如说你有一个病人现在其实已经是CR的状况，你假如做全血可能还发现EBV-DNA，那你可能就是错误地判断这个病人还有疾病存在。所以我觉得假如大家有这方面的检测，应该是采取血浆而不是全血。
假如是用血浆EBV-DNA，另外一个好处就是进行定量时你是可以用微升（作为单位），但是你用全血可能就要微克DNA（作为单位）。那每一次的病人，他们的白细胞的数目不一样，那这个微克DNA又不同，所以你这个很难准确地做一个定量。所以我觉得假如你要发展一个方法，应该是采用血浆，而不是全血。
Q4:PET-CT中期评估对于NK/T患者的意义
PET-CT现在在淋巴瘤方面是一个很重要的检查，不但是NK/T，还有其他的B细胞淋巴瘤也是一个很重要的检查。从霍奇金淋巴瘤的经验来说，假如你在霍奇金淋巴瘤做完两到三次的治疗以后，假如PET-CT是阴性的，我们这个PET-CT国际上有一个分类，这个结果就是我们做一个Deauville评分，Deauville评分是1到5；1到3我们一般就算是一个CR，但是4到5可能就是疾病进展。
假如你采取这一个方法，NK/T，你比方说做完三期的治疗，是SMILE也好，其它的包括左旋门冬酰胺酶方案也好，你做完三期的治疗以后，你假如做一个PET-CT，PET-CT达到Deauville评分1到3的状况下，那我们研究发现长期来说他们的预后很好；也就是说，这些病人你假如中期PET/CT可以达到这个Deauville评分1到3，他的预后很好。但是假如你不能够达到这一个治疗的效果，比方说你中期的时候，你的PET-CT的Deauville评分是4还是5，那你可能要考虑换另外一个治疗的方法，比方说你可能把骨髓移植放前一点，或者考虑其他更新的方法。因为我们知道你继续做下去，肯定这个治疗效果不好。所以也就是说你很早期的时候就可以发现哪一些病人继续做治疗下去这个效果好，哪一些病人继续做这个治疗效果不好。假如你知道后者，你就可以转换你的治疗方法了。
Q5:SMILE方案治疗NK/T淋巴瘤
我刚才提到SMILE是我们基本的一个方法，SMILE它这个毒性也很大，最主要的毒性在高剂量的甲氨蝶呤，特别是年纪比较大的病人，他们的肾功能没这么好，那这个甲氨蝶呤是一个很大的问题，主要是有这个肾脏，有这个毒性。而且这个对中性粒细胞的那一些毒性也很大。
所以假如采取SMILE，这个GCSF要多用，我们一般都是第六天开始就用GCSF，那个时候可能白细胞还没有减少，但是你可能要做一些预防性的治疗，就用GCSF。
另外一个发展就是最近几年我们也采取另外一个方案，就是把这个甲氨蝶呤拿掉，放进去的是吉西他滨。我们知道吉西他滨，比如你做一个SMILE，SMILE复发以后，你用这个吉西他滨的那一个方案，其实它也有效。所以我们现在把吉西他滨放在第一线做一个治疗。那你假如觉得你的病人比方说年纪大，还是肾功能不正常的状况之下，你可以把这个甲氨蝶呤拿掉，放进吉西他滨，也配合其他SMILE的那一些药物：异环磷酰胺，依托泊苷，地塞米松，那这个效果也不错。
所以我觉得你假如希望采取SMILE，你一定要看清楚你的病人的年纪、肾功能，而且他接受化疗以后的毒性是不是太大。假如你发现这个毒性太大的时候，你可能可以考虑把这个甲氨喋呤拿掉，放进这个吉西他滨。
Q6:NK/T淋巴瘤其他治疗方案浅析
至于其他的，我知道在国内现在也有很多包括左旋门冬酰胺酶的方案，比方说Gemox、Gelox、LVP的那一些方案。其实我觉得它们的效果也不错，你看他们发表的文章，他们早期的CR率也很高。但是我觉得可能在一些风险比较高的病人，药的剂量还是不够的，这是我自己的感觉。
我觉得假如早期的病人风险不高，你可以采取一些比较简单的方案，像我刚才说的那个Gemox、Gelox 、LVP的那一些方案。主要我觉得是在早期的病人，风险不高的病人，可能比较好。但是假如是比较晚期的病人，而且风险高的病人，我还是觉得你需要用一些剂量比较大的方案才可以。
Q7:移植对于晚期高危NK/T患者的意义
晚期高危的病人，我们还是希望可以做一个移植。但是我们发现你假如采取自体移植，其实效果也不算是太好、太理想。所以我觉得假如是晚期，而且风险高的病人，一开始的时候我们就考虑做一个异基因移植，也就是说我们一开始的时候就做一个HLA配型，假如有HLA相合的同胞供者，那当然可以采取异基因移植。但是假如没有呢，我们初诊的时候也考虑做一个无关相合供者的移植，或者是半相合移植。所以我觉得晚期的病人、风险高的病人，你一达到这个CR或者是一个非常好的PR 的状况之下，你就应该考虑做一个异基因移植。
Q8:复发难治NK/T患者可尝试的治疗方法
其实现在我们比方说采取包括左旋门冬酰胺酶的那一些方案，但是还有特别是晚期的病人还有大概50%的病人有复发。那这个复发的状况之下，治疗比较困难，从前没有更好的方法。最近我们也考虑用一个免疫系统的治疗，我们又叫免疫治疗。当然有三个不同的手段，一个就是可以通过Car T-cell，现在我们还在做研究。另外一个就是anti-CD30,在NK/T大概有50%的病人是有表达CD30的。那当然在这个状况之下，你可以考虑采取这个Brentuximabvedotin来治疗。但是也不是每一个病人有表达CD30，那最后这个手段就是anti-PD-1，.我们知道EBV阳性的淋巴瘤, 不单是NK/T，还有其他的比方说弥漫大B,还有其它PTCL－NOS。假如是EBV阳性，他们表达很高的PD-L1。所以也就说明你可以采取PD-1、PD-L1的手段来作为一个治疗。
我们在香港现在有两个不同的研究方案：一个是采取nivolumab，另外一个方案是采取pembrolizumab，在进行之中。初步的观察就是这个anti-PD1在一些复发难治的病人效果也不错，我不可以再给太多的数据，因为我们还要进行研究。但是初步的观察就是这个治疗效果很好，我们希望可以快一点完成这个研究，可以发表文章，可以和大家分享这一方面的数据。
邝沃林 KWONG YOK LAM
香港玛丽医院血液科主任
英国皇家医学院院士；英国皇家病理科医学院院士；香港内科医学院院士；香港医学专科学院院士（内科）；
香港病理学专科学院院士；香港医学专科学院院士（病理科）；英国爱丁堡皇家内科医学院荣授院士。
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