换方案加强化疗后残余肿瘤的问题

豆豆爸爸

两个疗程后残余的肿块怀疑有活性,但换方案加强化疗几次后,为什么肿块没有变化.,一直维持不变.疑惑!

我愿世人皆无病

同此问题,希望得到大家的回复和帮助

速成之门

有包块不可怕，做个pet看看有没有活性

惡魔與天使

1.腫塊懷疑有活性?有沒有做PET-CT或加強CT?SUV值是多少?
2.一線方案無效後一般會改用二線方案,腫塊改方案後還是沒有變化,可能產生耐藥性了!

豆豆爸爸

就是pet ct显示有活性,但换方案后几次化疗都没有变化,连1mm的变化都没有,耐药也不至于一点变化都没有吧,如果真的是那么凶,估计都会变大了,哪里还回停留不动呢.上个月更改后的方案都打完了,复查pet,现在剩下一个很暗的闪光,大概三四mm吧.还怀疑残余

ybcy666

我儿子14岁可不可以做PET

东山在起

恶性淋巴瘤疗后残余病灶的影像学研究现状
时间：2009年08月16日14:43 来源：当代医学
作者：古丽娜·阿扎提1 综述  张晓鹏2*


　　Gulina.Azhati1,  Xiao-peng ZHANG2*


　　1.新疆医科大学第一附属医院影像中心， 830054, 乌鲁木齐


　　2.*北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科，100142 ，北京


　　1.Department of Radiology, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, 830054, China


　　2.*Department of Radiology, Peking University School of Oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, Beijing, 100142, China


　　通讯作者：张晓鹏


　　Corresponding author: Xiao-peng ZHANG


　　E-mail: zxp@bjcancer.org


　　恶性淋巴瘤（malignant lymphoma, ML）是一大组复杂的淋巴造血系统恶性肿瘤的总称，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）两大类。淋巴瘤是治疗效果较好的恶性肿瘤，主要治疗手段是药物治疗和放射治疗。正确判断疗效和残余病灶情况是成功治疗的关键，但对淋巴瘤疗后残余病灶的评价仍然存在一定的困难。


　　1　恶性淋巴瘤疗效评价标准


　　国际工作组（the International Working Group, IWG）于1999年发表了淋巴瘤疗效评价标准的指南，这一疗效评价标准是基于CT扫描测量的肿大淋巴结体积的缩小，以及骨髓涂片和活检确定的骨髓受侵程度[1]。2007年，国际协调计划（the International Harmonization Project）对此指南进行了修订，在淋巴瘤疗效的定义中融入了免疫组化法（immunohistochemistry, IHC）、流式细胞术以及18-氟脱氧葡萄糖（18-flouro-deoxyglucose, FDG）-正电子发射计算机断层（positron emission tomography, PET）扫描[2]。由于可用PET扫描的结果来确定残存肿块是部分缓解（partial response, PR）还是完全缓解（complete response, CR），修订后的指南实际上取消了不确定的完全缓解（complete responseuncertain, CRu）的概念。应用该修订后的指南，淋巴瘤疗效分为CR、PR、稳定（stable disease, SD）和复发或疾病进展（progressive disease, PD）。然而PET在判断疗效方面的应用仅局限于某些特定组织类型的淋巴瘤，在这些类型中，有活性的肿瘤存在可靠的FDG摄取。


　　2　残余病灶


　　2.1　定义


　　经过正规的化学治疗，全身进展的淋巴瘤是可医治的，其长期生存率为35%～40%[3,4]。残余病灶在完全缓解的患者体内发现已经是一个常见问题并且成为了内科医师面临的主要困境[5-7]。有些残余病灶仅仅含有纤维化或坏死成分，有些则不尽然，若残余病灶内含有活性肿瘤成分，如不及时处理则容易引起复发[8]。85%的HL患者（常发生在纵隔内）和40%NHL患者治疗后常常出现纤维化[7-13]。如果肿瘤最初就包含大量的纤维成分，例如结节硬化性霍奇金淋巴瘤，治疗后肿瘤缩小的程度较富于淋巴细胞的经典型低。因此，残余病灶在治疗后较为常见。


　　2.2　不同部位残余病灶的特点


　　2.2.1　胸部


　　多于20%的发生于胸部的HL和一些胸廓内良性肿瘤在治疗后会有病灶持续存在，这些病灶是由炎性、纤维化成分或坏死组织组成的。胸腺是淋巴瘤的好发部位，在成人的发生率为38%，儿童为27%。通过3个月的治疗，胸腺的体积通常都会减小，尽管在未来11个月内胸腺仍有可能持续减小[14,15]。鉴别胸腺增生和肿瘤浸润是很困难的，因为正常胸腺既能摄取67Ga也能摄取FDG，儿童经过化疗后也能出现FDG的浓聚[16]。尽管成年人在化疗后出现胸腺增生的可能性要低于儿童，但是它仍然可能在治疗结束后的几个月内出现。如果成人出现胸腺增大，我们应首先考虑胸腺增生而不是淋巴瘤的浸润[17,18]，特别是当原发病变不位于胸腺或其他部位未出现复发的时候。CT可以作为显示胸腺是否有病变的一种手段，胸腺增生多呈三角形，而淋巴瘤浸润的胸腺多呈四边形[19]。尽管没有研究能够区分胸腺的纤维化和增生，但是MRI 能够提供比CT更多的信息。胸腺淋巴瘤治疗后，MRI呈低信号改变，具有较大残余病灶的胸腺淋巴瘤容易复发，MRI特点是在T2加权像上呈非均质的信号，此类病变需进行密切随访。


　　纵隔淋巴瘤容易复发，不仅发生在胸腺也可以发生在纵隔淋巴结。经过放射治疗后的淋巴结不容易复发，尽管它的复发率在5%～10%之间。胸片能够提示纵隔增宽，但对其定性是很困难的。儿童纵隔的增宽提示胸腺的纤维化以及增生，其中胸腺增生的比率占50%。经过化学治疗后的胸腺增生仅占17%。如果一名患儿没有其他复发的证据，在治疗6个月内出现增大的纵隔肿物，应将其考虑为胸腺的增生，进行密切随访而并非活检[20]。小儿的胸片和胸部CT检查之间存在很好的关联，而且因为残余病灶通常都是良性的，可以进行影像学随访，而非外科手术[21]。


　　HL病人在初诊时或治疗后都可以出现胸腺囊肿，CT或MRI 能够很好的对其做出诊断，超声检查则不敏感。囊肿的增大并不提示病变的残留或复发[13]。如果囊肿继发出血，则会出现钙化。


　　2.2.2　腹部


　　20%～40%的NHL患者虽然在治疗后评效为临床缓解，但仍然会存在腹部的残余病灶，尤其是大细胞淋巴瘤。30%～50%的腹腔内肿物会有残余病灶存在，其中仅有5%存在活性。肿块越大越容易复发，尽管有残余病灶和无残余病灶的大肿块其复发率并无差异[12,22]。儿童有50%的病例存在残余病灶，不过这其中仅有10%的病灶存在活性，所以常规的开腹手术并无必要[12]。小儿的伯基特淋巴瘤仅有20%存在残余病灶。残余病灶的出现并不意味着该病变具有活性或者会改变患者的预后，如果没有临床证据支持，可通过随访观察病变[23]。


　　CT尚不能鉴别残余肿块内的纤维化成分和活性病灶，因为二者的CT值很相近，只有通过活检的方式才能加以辨别。经皮穿刺活检适用于治疗后留有残余肿块的患者从而有效地避免了手术[24]，尽管纤维组织的存在导致穿刺获得的组织不充分并增加了抽样误差。功能成像如FDG/PET在此类病例中将起到很重要的作用。


　　如果CT判效为完全缓解的病例则不需MRI进一步检查。然而，在显示残余病灶方面，MRI 或许更有帮助。大约80%的病例T2信号迅速降低则提示肿块内无活性成分。如果肿块缩小、T2信号较低且均匀，则提示治疗效果良好，尽管可能仍旧存在一些微小肿瘤组织。如果肿块缩小，但T2信号均匀或不均匀增高，则说明仅有部分疗效。不过，炎症和坏死在治疗后的4个月内也能造成MRI的假阳性结果。如果病灶体积缩小但其内高信号范围增加则提示病变复发，且这种改变早于临床症状8～12周出现[25]。


　　3　不同影像学手段评价残余病灶的优势及缺陷


　　3.1　X线平片


　　X线平片是临床首选的筛查方法，能初步判断病变累及的部位和范围且多用来评价淋巴瘤相关的并发症，如胸腔积液、骨折、溶骨性骨破坏、小肠梗阻等。X线胸片能够提示纵隔增宽，但如需对胸部淋巴瘤累及部位、侵及范围和病变类型做出精确判断，明确临床分期以及治疗后评效仍需依靠进一步的影像检查。


　　3.2　CT


　　CT的出现极大地改进了淋巴瘤的分期手段，而且CT已经作为了淋巴瘤分期和治疗后评效的最重要和最常用的影像学手段，也是各种指南中推荐使用的常用方法。但是，CT尚无法区分残余病灶中所包括的纤维化成分和小的病灶，或者鉴别哪些病灶有可能复发。目前，CT区分残余肿瘤和纤维化成分是不可靠的，判定肿物大小的变化是一个不敏感的测量指标，因为这种比率的降低有赖于肿瘤的原始大小、部位、组织学特性和所采用的治疗方式[15, 26]。CT只能提供一些相关的解剖信息，在某些病例中（特别是纵隔巨大肿物），CT尚无法区分疗后残余病灶内有无肿瘤活性成分或仅存留纤维瘢痕组织。因此，此类病例很难在疗后给于正确的评效，以至于影响日后的治疗。


　　过去，CT扫描是评价非霍奇金淋巴瘤患者治疗效果的“金标准”，然而，治疗后肿瘤大小的变化常与临床症状不符，因为CT结果只是反映肿瘤组织治疗前后体积大小的改变，而并非反映肿瘤细胞活性的变化，所以单用CT扫描判断疗效缺乏可靠性，尤其是尚不能区分治疗后残留存活的肿瘤组织和纤维化成分[12,22]。


　　3.3　MRI


　　组织的MRI信号强度，与组织内的水和蛋白含量有关。淋巴细胞水含量较高而纤维组织内聚合纤维蛋白含量较高，这些组织成份的不同导致了T2驰豫时间的不同，在SE序列MRI图像上，纤维组织在T1WI、T2WI上均表现为低信号，而残留或复发的肿瘤组织在T2WI上却表现为高信号[11]。据此可将残留纤维组织内有无活动肿瘤组织显示出来。MRI的这一作用，有着极其重要的临床价值，因为约有50%遗留有纤维组织的病人将会复发，而MRI可在出现临床症状前8～12周即可将其显示出来。治疗后信号强度比的减小是肿瘤纤维化的结果。在临床完全缓解的患者中，纵隔内遗留下的纤维组织肿块是肿瘤组织内纤维基质的残留物[27]。信号强度比降低的多少代表着治疗后瘤体纤维化的程度，据此可对预后作出估计。因此病变区MRI信号强度比的测量，对恶性淋巴瘤疗效的判断比单纯依靠体积指标更准确。


　　值得注意的是，不成熟的纤维组织，放射性炎症及肉芽肿组织在SE序列T2WI图像上也可表现为不均匀的高信号，这在正接受治疗或治疗后6个月以内的病人中经常见到。在治疗结束6个月以后，T2WI图像上的任何高信号改变均说明肿瘤复发，但需与以下两点鉴别：（1）脂肪与残留纤维组织混杂在一起在T2WI图像上所表现出的不均匀高信号，在T1WI图像上可区分开，此时脂肪为高信号而肿瘤组织为低信号；（2）采用心电门控技术可避免移动性伪影导致的病变区信号不均匀。


　　3.4　超声


　　超声多用于评价浅表淋巴结及睾丸是否受累。由于超声检查主要依靠超声医师的主观判断，无法留取影像，不方便对比，故在疗后评效中的使用很有限。超声引导下穿刺可用以肝脾病灶的活检。


　　3.5　SPECT


　　67Ga显像可作为淋巴瘤患者预后评价的手段，在患者治疗期间或治疗后，67Ga扫描仍阳性是预后不良的重要指标。治疗后早期67Ga显像评价NHL疗效优于晚期显像[28-31]；病灶部分消失表示预后仍较好；而病灶无变化或进一步增大则预后较差。在确定治疗后有无残留活性肿瘤组织方面，67Ga显像优于CT扫描，据统计50%~60%的NHL患者通过治疗达到痊愈或延长生命，而治疗中的监测对预后评估非常重要。治疗后肿瘤缩小但存有活性者仍能摄取67Ga，相反，大的坏死和纤维化的肿瘤组织不摄取67Ga，据此可相互鉴别。临床研究报道已证实67Ga显像是很好的监测肿瘤治疗反应的方法[32]。


　　67Ga的应用还存在一些问题，如缺乏特异性，术后外科伤口，急、慢性炎症及自身免疫疾病等均可见67Ga的局部摄取。放射治疗或化疗可致肿瘤产生假阴性结果，故应在化疗或放射治疗4周后进行67Ga显像。67Ga显像要在注射后2h~5h才能显像，给患者带来不便。肿瘤病灶的大小影响诊断的灵敏度：直径＜1cm的病灶，67Ga显像几乎无法发现，而＜2cm的病灶，仅25%阳性。2cm~5cm的敏感度逐渐增加，但＞5cm时阳性率又有所下降，这是由于过大的病灶中发生组织坏死，67Ga吸收降低。敏感度还受病灶解剖部位的影响：有报道纵隔区病变敏感度96%，特异度80%，颈部病变敏感度83%，而腹部和盆腔（不包括肝、脾）敏感度仅60%[33]。


　　3.6　PET/PET-CT


　　残余病灶可能为淋巴瘤残存，亦可能为肿瘤组织坏死和纤维瘢痕组织，前者吸收18F-FDG，PET图像呈阳性，而后者不吸收18F-FDG，PET图像呈阴性[34]。Rigacci等[35]报道28例HL残留肿块48个月随访研究资料显示，20例PET阴性患者无一例复发，8例阳性患者中4例复发。目前认为肿块PET检测阴性者不需要作进一步的放化疗，从而避免了不必要的治疗。


　　肿瘤放化疗可导致肿瘤周围组织水肿、纤维化和坏死， 18F-FDG PET/CT检查则对淋巴瘤治疗后残留肿块的肿瘤活性评价有一定的诊断价值，对于进一步治疗计划的制定是有意义的。Jerusalem G等[36]对54例HL中度和高度恶性NHL的患者于治疗前、治疗后1～3个月进行18F-FDG PET和CT检查，结果显示，18F-FDG PET阳性者（6例，全部复发）比阴性者（48例，仅有8例复发）临床预后差。


　　18F-FDG PET/CT在淋巴瘤的分期及疗效评价中比增强CT具有更高的敏感性及特异性，但由于淋巴结反应性增生、炎症或感染（如结核）都有可能导致假阳性的发生。另外，弓形虫、真菌等感染，以及淋巴结外器官肉瘤样变都可以导致假阳性，治疗后骨髓反应性代谢升高也会混淆病变的鉴别。黏膜相关性淋巴瘤，部分小于1cm的病变（特别是低度恶性淋巴瘤）可出现18F-FDG PET-CT检查假阴性。如何降低假阳性和假阴性，有研究报道[37-39]，可以采用18F-FDG双时相检查或利用11C-胆碱、11C-蛋氨酸等药物提高病灶检出的阳性率及准确性，但仍待进一步研究。


　　4　残余病灶与复发的关系


　　4.1　修订后淋巴瘤疗效评价标准指南对疾病复发（CR后）/ 疾病进展（PR，SD后）的定义[2]


　　异常淋巴结是指长径超过1.5cm的任何淋巴结。若长径为1.1cm～1.5cm，只有在短径超过1.0cm时视为异常。淋巴结≤1.0cm×1.0cm不作为代表疾病复发或进展的异常表现。


　　4.1.1　在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5cm 的新病灶，即使其他病灶缩小。对于FDG摄取增高的先前未受累部位，只有在其他特性能够证实的情况下考虑为复发或进展。先前未侵犯肺部的淋巴瘤，CT发现的新发肺结节多为良性。因此，治疗决策不应单凭PET检查而必须有组织学证据。


　　4.1.2　任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶（如肝或脾结节）的大小增加至少50％。对于短径小于1.0cm的单个淋巴结，确定进展须短径增加≥50％且大小达到1.5cm×1.5cm或长径超过1.5cm。


　　4.1.3　任何先前受累的短径超过1.0cm的单个淋巴结，其最长径增加至少50%。


　　4.1.4　典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶在治疗后PET为阳性，除非病灶太小以致于目前的PET系统未能测及（CT显示长径<1.5 cm）。可测量的结外病变的评价方法与淋巴结病变相同。推荐认为脾脏受累属于淋巴结病变。对于只能够评价的病灶（如胸水及骨病灶），其结果仅记录为有或无，除非影像学或体格检查为阳性，但组织学为阴性。在临床试验中，当绝大多数患者无法进行PET检查，或PET检查不必要或不适宜时（如MALT淋巴瘤患者的试验），可以仅通过CT扫描采用以上标准进行疗效评价。但残留病灶不应归入CRu，应考虑为PR。


　　4.2　霍奇金淋巴瘤复发不仅可以在原部位也可在新的部位。纵隔病变如果接受过放射治疗则不易出现复发，如果只是单纯化学治疗的病人则容易出现复发。儿童如果出现腹部复发，则通常累及脾脏及腹主动脉旁的淋巴结，可能会在先前未被肿瘤侵犯的部位出现。有学者认为不论是原始肿物的大小还是治疗后残余病灶的大小都与疾病复发率无关，尽管初次治疗后肿瘤体积的缩小在可能复发的这些病人中较为少见[40]。在NHL中，推荐的方法是不管原发灶位于何处，随访时应完善胸腔、腹腔及盆腔的影像检查，因为它的复发是不可预知的。


　　MRI增强扫描对预示疾病复发可能有一些帮助。Rahmouni等[41]认为临床判定缓解的病例，其疗后纵隔残余病灶的强化程度较疗前明显降低，而复发的病例则未必如此。此项研究表明MRI预测淋巴瘤复发的敏感性为45%～90%，特异性为80%～90%。Jerusalem等[42]认为CT发现残余病灶的病例，其复发率和死亡率比未见残余病灶的病例要高（1年生存率77%±5% vs 95%±5%）。治疗结束后FDG-PET检查阳性的病例其生存率远远低于FDG-PET阴性的病例（1年生存率50%±20% vs 92%±4%）。与CT比较，使用FDG-PET检查监测是否存在有活性的肿瘤具有更高的预测价值，而且CT和MRI功能成像的结合对于检测病变的早期复发是最有帮助的。


　　5　小结


　　目前，对恶性淋巴瘤疗后残余病灶的评价仍然是个难题，尽管CT、MRI和功能成像对此问题的研究仍然存在争议，但CT依旧是淋巴瘤疗后评效的主要依据，对于局限性病灶，CT通过径线测量评价其大小的变化，而对于弥漫性病变，CT也可对其疗后改变做出描述性评价。MRI通过显示不同组织的信号强度差异来评价残余病灶，是CT检查的补充。PET/CT在淋巴瘤的分期及疗效评价中具有更高的敏感性和特异性，它的应用可能减少活检的需求。在淋巴瘤治疗过程中，如何选择便捷经济的影像检查手段得到准确的评效结果，能否通过CT检查早期预测残余病灶的转归，残余病灶的特点与疾病复发又有着怎样的联系，这些都是临床实际工作中需要解决的问题，以便更好的为患者的进一步治疗提供有力依据。

幸运的桃子

ybcy666 发表于 2013-4-17 15:50
我儿子14岁可不可以做PET

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