男性，28岁，结节性淋巴细胞为主型霍奇金复发病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年7月27日 北京301医院杨清明 门诊

病史

既往史：乙肝大三阳15年，现口服博路定，贺维力。

2008年无意间发现左腹股沟肿物约3cm，缓慢增大，

2009在中山市人民医院进行淋巴结切除活检，病理示：淋巴结增生（未做免疫组化）。

2012年3月开始肿物生长速度加快，伴盗汗、乏力、皮肤瘙痒等不适，再次来到广州中山大学附属肿瘤医院行左腹股沟淋巴结活检，病理示：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。

2012年6月26日PET-CT提示全身多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤侵润；左上腹腔软组织肿块代谢活跃，考虑侵润。检查提示分期为ⅢB，包块最大直径15.2cmx10.1x6.3cm,SUV最高值约9,。

2012-7-13开始给予ABVDx2，评效PR，后又予ABVDx5，评效维持PR（包块最大直径4cm），换用BEACOPPx2，评效较前无明显变化，换用GEM+NVB+DDP x1，腹股沟淋巴结无变化，口服（雷那度胺）1月，自觉淋巴结变化不明显，末次治疗2013-2月，骨髓抑制Ⅲ度，肝功损害Ⅰ度。

2013年5月到北大肿瘤医院复查PET-CT未见明显活跃代谢灶，局部残留病灶3.5x1.7cm（原发大包块），SUV 1.7。病理会诊仍然为结节性淋巴细胞为主型。北大肿瘤医生考虑达到CR。建议回家观查，定时复查。回家后本人按时到中大肿瘤医院复查。

直到2014-12-12中大肿瘤医院复查时CT提示（腹主动脉旁多发淋巴结，较大者大小约2.3cmx1.9cm），邻近左肾静脉受压,CT提示腹主动脉多发淋巴结肿大，大者约23X33MM，较前增大，邻近左肾脉受压, 与2014-6-20片（短径约0.3cm x 1cm）比较，较前明显增大，其它位置无变化。医生建议做（B超下引导腹膜后淋巴结活检术，穿刺活检。）由于B超科医生认为此淋巴结靠近腹主动脉难度很大，就没有做穿刺。

2015-5-29号复查片显示（腹主动脉旁见多发肿大淋巴结，较大者大小约3.3cmx2.3cm）,与2014-12-12片较大者大小约2.3cmx1.9cm）较前增大。其它部位无变化。医生又建议做（B超下引导腹膜后淋巴结活检术，穿刺活检。）由于B超科医生又认为此淋巴结靠近腹主动脉难度很大，所以这次B超医生让我选择穿刺左腹股沟淋巴结，但主治医生说此淋巴结近一年无变化，穿刺对诊断冶疗无意义。所以又没有做穿刺。

2016－7－14号我又到中大肿瘤复查PET-CT提示腹膜后多发淋巴结肿大，约4.4X6.1CM。现中大肿瘤医生考虑复发。

疑问

1.麻烦杨清明主任祥细对比一下最近几次CT跟PET-CT的变化，确认是否复发,这种是不是难治性淋巴瘤，国内这种案例有吗？

2.此类型是不是类似惰性B，是不是可能是滤泡淋巴瘤,？是不是要积极治疗，能不能长期带瘤生存及中药冶疗，然后复发率高不高，现在如果要治疗是用什么方案好些，能不能根冶，后面需要移植吗？

3.病理需要再会诊吗？病理跟临床特症一样吗？会不会转换淋巴瘤类型了，还需不需要再取组织活检？

4.pd1和CART，sgn35加异体移植  这些都是什么方案啊，是针对我们这种型号难冶性的最好方案吗？

5.我们这种CD20+，适合美罗华吗？是不是用美罗华效果会好些还是结合什么方案？

6.病人这情况再化疗的话对生育能力有没有影响呢？

答复
1.本病例是一例较少见的霍奇金淋巴瘤（HL)，是HL中的一种少见亚型，其特征是①进展缓慢，在没有症状的Ⅰ-Ⅱ期病例可以观察；②病理特点是B细胞表达呈阳性，如CD20阳性；③对化疗和放疗均敏感有效；④治疗中需要加用CD20单抗，疗效可以明显提高。

2.从最后一次PET-CT结果看，有增大的病灶，且有高代谢活性，属于复发。

3.本病是一种偏惰性的淋巴瘤，预后较好，多见带瘤长期生存。但也有治疗后淋巴结不容易消失干净的现象。在治疗方案中，应强调加用CD20单抗（美罗华），用ABVD或CHOP方案均可以，但须加用美罗华后疗效才能达到更好，如果有多次病情反复，可以参照弥漫大B细胞型淋巴瘤的二线治疗。

4.从病史和治疗反应观察，符合这种类型的淋巴瘤，如果还想观察有无变化，也可以再做一次病理检查。

5.对于本例的治疗，目前不建议用PD-1,CD30单抗和移植。建议用R-CHOP方案治疗后，腹部病灶缩小或消失后，局部放疗。如果R-CHOP效果不是很满意，可以换用弥漫大B型淋巴瘤的二线方案加美罗华，如ESHAP、ICE等，必要时可来我院治疗。

6.化疗对任何人的生育都会有影响，只是选择有些方案可能会影响小一些，如ABVD，但该方案也左右偏弱。

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liuqiang

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