男性，35岁，弥漫性边缘带B细胞淋巴瘤是否观察病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年4月30日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

1.症状特征：自发病以来，神志清，精神佳，食纳夜休可，大小便体温正常，体重无明显改变。自2016年4月1日开始服用中药。

（1）2016. 2.17日:发现左颈部有包块，大者大小22*30*34mm、8*15*16mm，外形尚规则，边界清楚，内为低回声，分布均匀，活动差，无压痛；

（2）2016.3.31日：左颈部肿大处发红，并伴有小水泡，一周后消失。

(3）2016.4.2日：经彩超探测，左侧颈部多发肿大淋巴结，另外左腋窝有一个小肿块，皮髓质分界不清，大小约为41*20.9*24mm。

（4）2016.4.1日：经4.29日PETCT探测左颈部淋巴结大者22.9mm（明显变小），另外PETCT探测全身，显示结果为：左侧锁骨上及左侧腋窝多发肿大淋巴结及肝左叶结节FDG代谢异常增高，其余无。

2.    “活检前”常规检查（2.18-3.7日）

（1）2016.2.26日血常规：中性粒细胞百分比47，淋巴细胞百分比42.2，平均血小板体积12.2，大血小板比例43.6小异常，其余均正常；

（2）3月3日-7日检查

i.       肠镜、胃镜（慢性萎缩性胃炎）、咽喉镜（咽炎）正常范围内。

ii.      心电图、颅脑CT（透明隔间腔增宽、所示蝶窦炎）、颈椎MRI（退行性变）、肝胆脾胰双肾（脾实质内偏高回声结节，考虑脾血管瘤）、胸片X线摄影（心、肺、膈未见明显异常）等均属正常范围。

iii.     结核杆菌DNA定量（TB-DNA）<1.0E+003，乙肝、戊肝、丙肝、艾滋病、梅毒均一一排除

iv.     血沉（ESR）=2，正常值范围

（3）左颈部肿大包块（病灶）常规检查

v.      2.18日彩超：左颈部探查见多个肿物，大者大小22*30*34mm、8*15*16mm,外形尚规则，边界尚清，内为低回声，分布不均。超声提示左颈部多发实性肿物，质不均，血供稍多，多考虑来自淋巴结，肿瘤性待除外。

vi.     2.26日彩超：左侧颈部患者所述部位可探及数个淋巴结回声，形态饱满，较大约35.8*18mm,淋巴门结构欠清。超声提示左侧所述部位淋巴结肿大，形态饱满。

2.    活检病理报告

（1)  2.22西京医院病理科左颈部淋巴结穿刺活检标本：灰白条索样组织2条，均已断，体积：0.8cm*0.2cm*0.1cm光镜所见：淋巴组织增生，可见中等大小的淋巴样细胞，局部纤维化及嗜酸性粒细胞浸润，病理诊断：（左颈部）淋巴结组织增生，建议取完整淋巴结送检。

（2)  3.10日西安交通大学第二附属医院进行活检手术，取出左颈部“灰红色结节一个，2.5*2*1cm一个，以下根据此次活检进行的病理学诊断,分别是西安交通大学第二附属医院、西安交通大学第一附属医院、北京友谊医院、西京医院。

1）  西安交大二附院病理报告通过活检手术,结合免疫组化、基因重排给出结论：，淋巴瘤不能排除。诊断报告：肉眼所见灰红色结节一个，2.5*2*1cm

i.       左颈部淋巴结交界性淋巴组织增生，淋巴瘤不能完全排除，请结合临床。（免疫组化结果：CD20（+）、CD79a(+)、PAX-5（+）、CD7（+）、CD7（+）、CD21灶（+）、CD3（+）、CD5（+）、Vim（+）、bcl2(+)、CD68散在（+）、Ki67（+）20%。

骨髓细胞检查结果，诊断意见是组织细胞增多症（伴有病态造血，结合临床定期观察，复查），细节如下：A:髓像：取材，涂片，染色良好

      骨髓增生活跃+，粒：红=1.54:1.00

      粒细胞系统增生，中幼粒细胞以下中性粒粗大，可见内、外浆。

      红细胞系统增生，以晚幼红细胞为主，并有巨大改变，成熟红细胞大致正常，

      淋巴细胞大致正常，浆细胞、网状细胞明显易见。

      巨核细胞系统共见310个，其中巨幼3/25，颗粒巨10/25，产板巨11/25，裸核1/25，血小板成簇易见。

B:血像：白细胞总数正常，成熟红细胞大致正常，血小板成簇易见。

1）  西安交通大学第一附属医院报告（张学斌）

诊断结果为“左颈部”弥漫性边带型B细胞淋巴瘤，血液科建议PET-CT,进行治疗

2）  北京友谊医院病理报告（周小鸽）

（左颈部）淋巴结非霍奇金B细胞淋巴瘤，低级别，倾向边缘区B细胞淋巴瘤。

3）  西京医院病理报告（王哲）

（左侧颈部）淋巴结淋巴组织增生明显，结构有所破坏，考虑淋巴瘤的可能，在原单位（注：交大二附院）免疫组化结果的基础上建议进一步进行染色明确诊断。免疫组化结果显示一些淋巴滤泡结构，滤泡结构有CD10、PD-1、CXCL13、BcL-6部分细胞阳性，IgD显示出少量套区细胞。原单位免疫组化结果显示出一些滤泡结构，Ki-67主要在滤泡生发中心较高。因此目前改变显示淋巴瘤证据不足，考虑为淋巴组织非典型增生，建议随访观察。

  近期检查

（1)  4月6日西京医院进行第二次骨髓穿刺：骨髓增生不均一，部分区域增生正常，粒、红系统分不、定位未见明显异常，巨噬细胞相对分布正常。部分区域增生较低下，脂肪组织增生，正常造血组织明显减少。基质水肿，纤维组织未见增生，未见异常细胞浸润。

（2)  3.31日西京医院胸部平扫CT：双肺野清晰，肺纹理规整，未见异常组织密度影及占位性病变，

气管支气管畅通，未见狭窄或阻塞征，肺门影不大，纵膈结构清楚，未见占位病变。气管旁，隆突前下、血管及腔静脉后未见肿大淋巴结。双侧胸膜无增厚，未见胸腔积液。左侧腋窝及锁骨上窝多发大小不一淋巴结，锁骨上窝病灶最大灶最大径约4.3cm.

诊断意见：双肺CT扫描未见明确病变。左侧腋窝及锁骨上窝多发大小不一淋巴结。

（3)  3.31日血常规检查指标正常。

（4)  4.1日西京医院腹部超声诊断：肝、胆、胰、脾大小正常，图像未见明显异常；腹膜后未见明显肿大淋巴结

2016年 4月29日PET/CT影像诊断报告单（来自复旦大学附属华山医院PET中心）

2016年4月6日，朱军教授阅病理诊断及检查结果之后，给出的建议是观察，规律生活，不用立即治疗，放松心情。密切观察，如有症状再确诊治疗。询问可否中药治疗，朱大夫说可以中药。

疑问

1. 4月1日至今服用中药，左侧颈部大者4.3已经小到2.29，是否表明患者淋巴瘤已经部分缓解？可否继续服用中药，观察等待？

2. 4月29日PET-CT显示肝左叶结节FDG代谢异常增高，考虑恶性病变可能性大，是否与淋巴瘤有关？下面采取哪些项目检查？

3. 患者体质特征一直正常，未出现任何症状，可否继续采取观察？临床病例中可否有自愈患者？依照现在检查情况，请综合分析，是否需要治疗？

4.针对患者情况，如要治疗，请给出具体方案。

答复
1、 锁骨上和腋窝这么大的淋巴结伴有代谢活性，是不可能为良性的，因此，综合几家医院的诊断，周小鸽主任的诊断是最可靠的，符合临床表现。

2、 通常边缘带B细胞淋巴瘤为惰性，所以PETCT一般不显性，或者活性比较低，该患者比较高，考虑病灶中部分带有大细胞转化，只是转化的细胞数量不太高。因此，总体而言，病程仍然相对比较惰性。如果患者无明显不适，可以暂时观察，但是建议每3个月复查一次，尤其是肝脏病灶，如果病情进展快，建议开始治疗。

3、 部分中药会带有天然激素，比如甘草，因此，部分病灶会有所缩小，这是很正常的，并不能排除肿瘤或者仅靠中药能够治愈肿瘤。口服1周泼尼松，每天20毫克，没有任何副作用，病灶缩小的比这个中药还快，只要几毛钱，但是不代表能够治愈肿瘤。

4、 无论哪种肿瘤，平均有万分之一的患者有可能自愈，但是迄今医学还无法预测谁会这么幸运。

5、 我从不反对中医治疗，建议正规医院就诊。

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华一杰

宋老师总是言简意赅，喜欢你的风格！

刚子

我都5年没查了，开心的活着，现在医学不完善别说治疗，确诊此病都很困难