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长期以来，“病理及免疫组织化学检查是诊断淋巴瘤的金标准”这一观点深深根植于医生们的脑海中，而我坚持说诊断淋巴瘤最好要采取MICM-P综合诊断方法，就是病理（M）、免疫组织化学及流式细胞免疫分型分析技术（I）、染色体分析技术（C）、基因分析技术（M）和病原分析技术（P）的综合诊断技术。但是这一说法仍不被很多医生或病理学家认可。尽管在多次会议上我反复讲这个观点，并举出很多病例说明，还是不为大家所接受，甚至我们自己医院的一些医生也不认可。今天在网上搜索，仍弥漫着这样的观点，为此我感觉到些许的孤单。
临床上，我们经常碰到这样的场景，四个以上的病理学家对同一份标本争论不休，难以得到一致的意见。有一次，我将同一份标本送给4个医院的病理学家，诊断截然不同，我无所适从。曾经有一个患者用病理检查诊断为淋巴瘤，医院按淋巴瘤治疗，多年后淋巴结再次肿大，检查发现不是淋巴瘤，因患者的身体及经济损失大，为此医院赔付了几十万。还有数个被诊断为淋巴瘤的患者复发后，再次拿原来的标本重新诊断，结果是髓系肉瘤。据报告，欧洲病理学家协作组（均为著名病理学家）对同一组标本诊断，一致率只有50%多，也就是有40%多的患者不能得到一致的诊断。我国一个著名的淋巴瘤病理专家曾经发出过这样的感概“好端端的一个病理学家被淋巴瘤毁了”。这些说明了淋巴瘤的复杂性和诊断的困难性，需要加入更多的方法来提高诊断和分型的准确率。
MICM-P诊断技术在白血病的诊断价值已经得到广泛的认可。我相信随着交流的增加，MICM-P诊断淋巴瘤也会逐渐被广泛接受。理由如下：
1．在一些病例，仅用病理和免疫组织化学方法几乎诊断不了淋巴瘤，因为一些淋巴瘤发现不了淋巴结肿大或其它肿块，难以用病理来检查。以下用一个病例来说明这一点。
有一患者，女，20多岁，因为眼睛复视、头部剧烈头痛、下肢瘫痪，辗转5家医院，诊治无效，来到我院。其它医院用头部核磁未发现肿块、脑脊液检查均未诊断淋巴瘤，用抗结核治疗无效。我们用流式细胞免疫分型分析技术在2小时内诊断她为原发中枢神经系统的B淋巴母细胞淋巴瘤，染色体检测出复杂染色体异常，基因也证明，骨髓检查显示有淋巴瘤侵犯，提示是高度危险性的淋巴瘤，需要在化疗缓解后尽快用异基因造血干细胞移植治疗。我们在诊断当天就用了容易进入脑部的药物进行化疗，很快患者头痛缓解，下肢逐渐恢复活动，一个月后患者可以下地走路，脑脊液及骨髓的淋巴瘤细胞消失，1月后接受了异基因造血干细胞移植治疗。
2．一些淋巴瘤的细胞形态和正常淋巴细胞区别不大，如果它们还没有破坏淋巴组织的结构，仅用病理和免疫组织化学方法，难以和病毒感染等原因导致的反应性正常淋巴细胞增多区别。以下用一个病例来说明这一点。
有一患者，女，13岁，因发热、血细胞下降就诊。医院检查骨髓发现“异常淋巴细胞”，多家顶级病理医生会诊后诊断为淋巴瘤。经化疗几个疗程后无效来到我院。我们采用MICM-P方法全面检查后诊断她为遗传免疫缺陷导致的人类疱疹病毒7型相关的噬血细胞综合征，死亡率很高，必须用异基因造血干细胞移植才能治愈。所以及时为她做了移植治疗，患者无病存活至今已近一年。
还有一个患者，男，20岁，在外地诊断为急性白血病。来我院后采用MICM-P诊断后，发现为EBV病毒感染，治疗一周好转出院。当我保证他不是白血病后，全家抱头痛哭，那是喜极而泣。我也为他没有治疗来诊断而庆幸，因为治疗后检查不出白血病，我难以否定那个诊断。因为很多白血病可以一个疗程化疗后完全缓解，查不出白血病细胞。此时我为自己解除了一个家庭的痛苦而自豪。
3．病理和免疫组化检查的优点是可以观察肿瘤的组织结构以及恶性肿瘤细胞在组织中的定位，也可以观察到细胞的形态。所以对一些淋巴瘤的诊断有很大的优势，如霍奇金淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、边缘带淋巴瘤。但是当肿瘤的组织很难得到，由于肿瘤有特殊的免疫标记、染色体及基因特点，我们可以分析肿瘤侵犯的血液、骨髓液、脑脊液、胸水、腹腔积液等来诊断淋巴瘤。以下用一个病例来说明这一点。
患者，男，50岁，发现胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，外院胸膜活检经病理及免疫组化诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，准备用R-CHOP方案化疗。到我院后，我们用流式细胞术分析胸水，发现正常淋巴细胞占60%，恶性淋巴瘤细胞为NKT细胞占23%，诊断NKT细胞淋巴瘤。弥漫大B细胞淋巴瘤用R-CHOP治疗效果好，治愈率50%以上，而NKT淋巴瘤则对化疗反应不好。我们用CHOP等多种化疗几疗程后无效，异基因造血干细胞移植治疗后无病存活至今（近2年）。
4．有些淋巴瘤的免疫标记难以用免疫组织化学检查诊断，其组织结构及细胞形态也没有特异性的表现，诊断主要依赖流式细胞免疫分型方法，染色体及基因分析对诊断有帮助。以下用一个病例来说明这一点。
患者，女，20岁。因为高热、血细胞减少、肝脾肿大，当地医院查骨髓有异常细胞来我院。我院查骨髓没有发现恶性细胞。切除脾脏进行流式细胞分析诊断为肝脾γδ T细胞淋巴瘤，进一步染色体及基因检查也符合该诊断，但是病理只能诊断为T细胞淋巴瘤，诊断不出γδ型T淋巴瘤。γδ型T淋巴瘤是药物治疗效果差、死亡率很高的淋巴瘤。脾切除后患者的肝脏迅速肿大，骨髓出现大量肿瘤细胞，化疗效果差，紧急行异基因造血干细胞移植后存活至今（1年多）。
5．一些淋巴瘤的预后（生存期长短、恶性程度、药物治疗是否有效）更多与免疫标记、染色体、基因突变类型有关，这些预后因素决定了治疗策略的制定。仅采用病理检查，不能反映这些情况。如小B细胞淋巴瘤是一类用药物不能治愈的疾病，但是其生存期差异很大。有些患者可以不治疗生存20年以上，所以对这些患者医生不必积极治疗，而是安慰治疗、观察等待。而那些有11号染色体、17号染色体异常、CD38、ZAP70抗原、IgH高突变率低的患者生存期短，如果患者在60岁以下，有同胞相合的供者，可以考虑异基因造血干细胞移植治疗。
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发表于 2016-6-21 13:26:57
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