男性，57岁，非霍奇金滤泡性淋巴瘤治疗进展病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年5月26日 北京301医院杨清明 门诊

病史

2013年9月中旬突发脑梗，在居住地医院治疗半月余，当时除了脑梗外未发现身体其他的异常症状。

2013年10月患者发现腹股沟有瘤状肿大，无痛感，未予以重视。2014年初患者经常感觉乏力、盗汗、大便成黑色、晚上睡觉频繁出现低烧的情况。（由于患者常年免疫力较低，经常伴随感冒症状，通常输液治疗。所以出现上述情况未予以重视）。
2014年2月21日因体重骤降，盗汗低热情况愈发频繁，在居住地所在的内蒙古人民医院血液科就诊，随即进行骨穿检测，骨穿结论是“淋巴增殖性疾病，考虑CLL/SLL。为了确诊病情，在同年3月11日进行左颈部淋巴结活检，内蒙医院病理科结论是：非霍奇金B细胞来源，滤泡性淋巴瘤；北医三院（高子芬老师）结论是：非霍奇金滤泡性淋巴瘤。                                             
2014年3月日在内蒙古人民医院进行第一次CHOP方案化疗；活检病理结果回来后，从3月21日~7月3日：R-chop*4，R-ECHOP*2。后发现效果不佳，于2014年7月14日转到天津中医科学院血研所治疗。
2014年7月14入血研所诊断：滤泡性淋巴瘤（I-II级（低度恶性）IV期，从14年7月14日~14年11月19日：R-chop*4，仍未达到CR标准。
2015年3月30日经过血研所筛查符合标准后，进入PCI-32765临床试验组（[Ibrutinib]联合BR方案），从15年3月30日~15年8月19日进行了6次[Ibrutinib]或安慰剂联合BR方案的治疗。
2015年9月14日~16年3月1日一直口服[Ibrutinib]或安慰剂。此间患者仍未达到CR，判定PR。
2016年4月初患者明显感觉进食后腹部憋胀感明显，自身察觉腹部肿瘤又长大了。4月25日入院，螺旋CT显示肝门周围，肝胃韧带及腹膜后多发肿大淋巴结稍增大，仍部分融合成肿块，较大位于腹主动脉左侧，大小约：4.9cm*3.0cm(原4.2*2.2)，增长59%判定复发。因此不符合临床试验组要求，至此退出试验组。（详见两次PET报告）
2016年5月18~21日再次入院中医科学院血研所，进行了克拉屈滨注射液联合环磷酰胺的化疗方案。5月22日出院。

疑问

1、2016年4月判定复发后，腹膜后肿瘤感觉疯长，颈部和腹股沟却一直控制的很好，请问是否可能因为腹膜后的肿瘤已经变异了（不再是滤泡性淋巴瘤），需不需要再在腹部开刀做活检确诊？

2、克拉屈滨联合环磷酰胺这套方案是否对症？如果该方案治疗无效，我们最终需要做自体移植吗？如果有必要自体移植的话，治愈成功率大概有多少？

3、用了这么多利妥昔单抗，是否患者已经有了很强的耐药性？后续治疗还需要继续使用吗？

4、麻烦专家推荐一个合理有效的治疗方案！谢谢！

答复

1.本例经过多次标准方案和剂量的化疗、疗效不满意，属于难治性病例。患者经过多次临床试验，也未达到有效治疗结果，对于各种治疗不敏感，应该考虑肿瘤细胞是否有变异，或者转换？再次做病理检查有必要，以便及时调整治疗方向及治疗方案。

2.克拉屈滨对某些淋巴系统肿瘤有较好的疗效，如毛细胞白血病，套细胞淋巴瘤，对于滤泡型淋巴瘤的疗效目前还在探讨，目前不好判断。对于有预后不好的病例，建议做自体干细胞移植，但关键是病灶得到控制，即达到或接近CR后再做自体干细胞移植疗效才好，目前患者的病灶控制不佳，还不足做这项治疗的最佳时机。

3.目前还没其他上市的CD20单抗，只有美罗华一种，如果有其他可用的，可以考虑更换。建议后续治疗，一是根据再次穿刺结果再定；二是如果病情进展太快可以试用FC或RFC或FCM方案治疗。F:氟得拉滨；C：环磷酰胺；R:美罗华；M：米托蒽醌。

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