ASCO2016（三）

橙色雨丝

第三弹是关于双重表达弥漫大B的。大家几乎都知道双重打击淋巴瘤了，即double hit，但是double hit是要通过FISH确认存在双重易位的，真正的double hit很少见，大约只占全部弥漫大B的6%，所以看见免疫组化中Bcl-2和Myc阳性大可不必惊慌失措，因为多半只是double expressor，即双重表达弥漫大B。关于double expressor的定义尚不统一，对Myc阳性的基本共识是>40%，但是对于Bcl-2阳性的Cutoff从40%到70%都有，这里用的是70%，即当70%的细胞阳性时才算是Bcl-2阳性。一般认为，双重表达弥漫大B的预后相对于非双重表达的要差一些。但是偏有一些医生不信邪，这儿不，MD安德森的医生对本中心治疗的2010年到2014年的双重表达和单一表达的弥漫大B进行了一个回顾性的研究，这项研究发现，当用R-EPOCH方案做为初治方案时，双重表达，单一表达，或不表达的弥漫大B患者在总有效率和总生存率方面并没有区别，而且DA-EPOCH-R也未改变患者的转归。所以，结论是R-EPOCH或许可以将双重表达这个不良预后因素消除，当然，这个结论需要前瞻性的试验来进一步证实。

孔雀河

谢谢语丝给双打击病友扫恐了

无酒-B细胞家属

楼主太厉害了

佛佑紫儿

谢谢雨丝老师的科普。

雪夜听禅

我老公就是三重表达，化疗前我看过一些关于方案选择的资料，跟血液科大夫包括主任都提过高危三表达且耐受力好的年轻患者可不可以用重一点的R-EPOCH方案？他们却觉得我不相信他们，最终不理睬我，也不解释，前四疗都给用的换了药的R-CHOP，而且两疗之间间隔28天！！！！我又去找他们，我说不是要间隔21天住院吗？他们却说要所有化疗药物都输完了才开始算，要不药物不起作用，我说那也不对呀，化疗药就前三天输，第四到六天都是营养药，医生说：地米要输到第七天！就这个问题我找过他们三次，都不允许提早住院！他们的水平我真是佩服极了！其实我每次态度都特别谦和，总是商量甚至低三下四的语气去问我的疑问，他们不仅态度不好，关键医术还不专业，每疗用一万块的营养药不说，我们患者家属在一些问题上总该 有发言权吧？现在的医生都怎么了？如果有月光宝盒，我一定不会顾忌医保报销而直接去北京治疗！好在历尽挫折我老公也进入了康复期，今天雨丝的文章又让我想起来当初的委屈、懦弱和无助无奈，只想提醒正在治疗中的病友们，一定要去正规且医德医术高的医院就诊，别让庸医坑了钱害了人！（另：我们化疗的医院是河北的三甲医院，自认为地方三甲和北京等地三甲没有可比性！）

糖飞飞1917

谢谢大神扫恐，真的对我们三表达的太安慰了

轲仔

双重打击淋巴瘤（Double-hit lymphoma）最初的描述是具有 MYC  易位和 B  细胞淋巴瘤 2（BCL-2）易位，或在一些罕见病例中有 BCL-6  易位的淋巴瘤。在 2015  年血液和肿瘤大会上，来自美国美国艾莫利大学血液和肿瘤学助理教授 Cohen  博士在大会上向大家分享了他关于双重打击淋巴瘤的一些看法。
他认为双重打击淋巴瘤作为一种无标准治疗方案的恶性肿瘤，虽然该病的治疗结局一般比曾经一度认为的要好，但是无论对于双重打击淋巴瘤患者，还是对医生来说，它仍然是一种极具有挑战的恶性肿瘤。
评估时挑战
Cohen  博士称：「双重打击淋巴瘤的患者，其评估与进一步的确诊远比看上去困难。我了解到的很多患者，医生在确认他们是否患有双重打击淋巴瘤时面临很多困难，需要经过反复的谈论。并且最近提出的「双表达」分类使得该病的确诊更加复杂和困难。
双重打击淋巴瘤是一种以 MYC  异位和 BCL 2  基因异位重排为特征的一种淋巴瘤。而对于「双表达」的患者来说，MYC  和 BCL 2  基因的表达在免疫组化染色中均呈现为阳性。用治疗非霍奇金淋巴瘤患者的方法去治疗这两种类型的淋巴瘤患者，其效果较没有发生这些改变的淋巴瘤患者预后差。
近来，MYC  免疫组化染色的使用为探查双重打击淋巴瘤患者提供了便利。在 2012  年的一项研究中，33 %  的患者被确认为 MYC  阳性，53 %  的患者被确认为 BCL 2  阳性，18 %  的人被却认为两种基因表达均呈现阳性。
此外，研究还发现，双表达患者的总生存率明显优于双重打击组的患者，并且这两组患者的治疗结局较没有上述变化的患者相比较差。
其实评估和诊断双重打击淋巴瘤并不仅仅在于疾病本身难以确诊，还有部分原因是由于 WHO 对于淋巴瘤的分类不明确。很多患者被归为不能归类的 B  细胞淋巴瘤或者是被归为弥漫性大 B  细胞淋巴瘤，但是如果用荧光原位杂交技术对其进行探测，又会发现 MYC  和 BCL  基因均发生异位重组，而这恰恰符合双重打击淋巴瘤的特征。
对于世界卫生组织即将发布的分类中，应该进一步清楚阐述淋巴瘤的分类。与此同时，任何患有侵袭性非霍奇金氏淋巴瘤的患者均应该通过荧光原位杂交技术评估 MYC  及 BCL2/6  基因的表达，医生可据此给出最优的治疗方案。
治疗方法广泛
对于该病来说，目前尚未有标准的治疗方法。那么为什么这样呢？Cohen  博士认为，关键是没有明确最佳的诱导缓解疗法，还有就是没有明确干细胞抑制是不是能够真的增加完全缓解率和长期生存率。但是，目前可以确定的是 R-CHOP  方案不适最佳的治疗方案，因为该疗法没有达到长期缓解的目的。
目前常使用的强化治疗方案有以下几种：
1. 剂量调整的 R-EPOCH  方案（利妥昔单抗+依托泊苷/强的松/长春新碱/环磷酰胺/阿霉素）
2. R-hyperCVAD  治疗方案（利妥昔单抗+环磷酰胺/长春新碱/阿霉素/地塞米松与甲氨蝶呤/阿糖胞苷交替治疗）
3. R-CODOX-M/IVAC （利妥昔单抗/环磷酰胺/长春新碱/阿霉素/甲氨蝶呤）（依托泊苷/阿糖胞苷/异环磷酰胺）
那么对于双重表达和双重打击的患者来说，上述的治疗方案，哪种最有效呢？Cohen  博士认为剂量调整的 R-EPOCH  方案更为合适，因为上述三种治疗方案中，只有剂量调整的 R-EPOCH  方案进行了前瞻性的评估。
并且在之前的一项研究中，研究结果表明使用了剂量调整的 R-EPOCH  方案后，MYC  阳性及双重打击淋巴瘤患者的无进展生存率分别为 79 %  和 87 %。
此外，由于刚被诊断的患者病情不稳定，在诊断过程中不能等待荧光原位杂交的结果，所以病情严重的患者极有可能没有被纳入到研究中。
Cohen  博士还指出，对于患者的评估还应该包括中枢神经系统的评估，并对相关的疾病进行以防。如果在诊断时，怀疑患有神经系统疾病，那么治疗中，就应该改变诱导治疗的方案。如果没有中枢神经系统疾病的初始指征，那么对于这类患者，尤其是 MYC  阳性的患者，应该给与一定的预防措施。
初始治疗的关键——完全缓解
目前治疗的选择很具有多样性，且看下面的例子。
例如在俄亥俄州立大学的 49  名 MYC  阳性的弥漫性大 B  细胞瘤患者中，其中包括 29  名双重打击淋巴瘤的患者。17 % 的患者接受的是 R-CHOP  方案，而 28% 的人接受的是「伯基特样淋巴瘤」治疗方案，还有 48 %  和 7 %  的患者分别接受的是 R-EPOCH  及另外的治疗方案。在这些病例中没有发现接受移植的案例。
决定这些患者治疗结局如何最终要的因素并不是这些患者是否表现为 MYC  阳性是否为双重打击淋巴瘤，而是是否这些患者得到了完全的缓解。在对这些患者进行 4  年随访之后，几乎所有在初始治疗中得到完全缓解的患者都存活着，而初始治疗中没有获得完全缓解的患者几乎无一幸存。
诱导缓解治疗后进行移植
目前尚未明确的就是巩固治疗和干细胞移植是否能够进一步增加患者治疗获益。MD  安德森癌症中心的研究人员回顾分析了 129  例接受一系列治疗的双重打击淋巴瘤的患者，他们发现，R-EPOCH  治疗方案治疗的患者，其 2  年无进展生存率最高。
尽管这项非随机研究的曲线在 2  年时分开，但是预先接受移植并没有改善无进展生存率和总生存率。但是结果治疗表明了自体干细胞移植一线治疗移植不会给患者带来害处。
在加拿大不列颠哥伦比亚的一项小型研究中。19  名患者接受了 R-CODOX-M/IVAC  移植之后接受干细胞移植。这种方法治疗之后，患者无进展生存率和总生存率分别达到了 60 %  和 82 %。这项研究的研究额结果表明，这种治疗方案是一种合理并且有效的治疗双重打击淋巴瘤的治疗方案。
一项纳入了 311  名患者的多中心研究进一步对诱导疗法和移植治疗进行了评估。其中接受 R-CHOP、R-hyperCVAD、R-EPOCH、R-CODOX-M/IVAC、其他治疗方案及首次缓解治疗后接受自体移植的患者分别占的比例为：32 %、21 %、21 %、14 %、13 %、17 %。
结果发现，强化治疗与 R-CHOP  治疗相比，显著改善无进展生存率。此外，R-hyperCVAD  治疗的无进展生存率是最高的。在调整了研究中发现的危险因素之后，强化治疗显著改善了总生存率。
尽管干细胞移植没有显著改善生存率，但是曲线确实是分开的，这说明可能只有少数的移植患者从中获益，但确确实实说明，移植可能有些益处。但是目前并没有明确干细胞移植在治疗该病中的作用，因此应该针对病人的情况，以决定治疗可能带来的利弊。
对于支持干细胞移植的人来说，他们可能认为初始治疗完全缓解之后进行移植，风险较低。并且有其他研究提示，高风险的患者可能会从移植中获益。如果不进行干细胞移植，初始治疗之后如果在复发，那么最终结局会更差，因此预防复发非常重要。
而对于反对移植的人来说，进行器官移植缺乏前瞻性研究。此外，初始治疗之后，获得完全缓解患者可能病情不会再出现反复，并且不再需要进行移植治疗。
因此，Cohen  博士认为，存在国际预后指标（IPI）风险因素的双重打击淋巴瘤患者可以接受干细胞移植治疗。而对于其他患者来说，接受初始治疗之后，如果病情得到了完全患者，患者是否还需要进行干细胞移植治疗可能还有待于医生的进一步观察。
但是，目前可以确定的是，双重打击淋巴瘤患者在接受恰当的强化治疗之后，其结局并没有之前人们认为的那样差。其中有 40 %  的患者在诊断后 6  个月生存曲线变得平缓，并且一些患者得到了治愈。这说明，双重打击淋巴瘤的治疗对于人们来说是一个可以克服的挑战

轲仔

在丁香园看到的，希望有帮助

TBL

轲仔 发表于 2016-6-1 07:57
双重打击淋巴瘤（Double-hit lymphoma）最初的描述是具有 MYC  易位和 B  细胞淋巴瘤 2（BCL-2）易位，或在 ...

我们家也是双表达， 但是医院给的是R2-CHOP 方案，为什么不是R-EPOCH 方案呢？

TBL

轲仔 发表于 2016-6-1 07:57
双重打击淋巴瘤（Double-hit lymphoma）最初的描述是具有 MYC  易位和 B  细胞淋巴瘤 2（BCL-2）易位，或在 ...

我们家也是双表达， 但是医院给的是R2-CHOP 方案，为什么不是R-EPOCH 方案呢？

祝福平安

雨丝大神，你这篇提到的双表达治疗方案不是剂量调整的那种。不是DA一EPoCH一R，而是R一EPoCH，这是两种方案，是吗？

橙色雨丝

祝福平安 发表于 2017-7-29 15:18
雨丝大神，你这篇提到的双表达治疗方案不是剂量调整的那种。不是DA一EPoCH一R，而是R一EPoCH，这是两种方案 ...

认真看第二页的表格，大约一半以上用了剂量调整的EPOCH。

祝福平安

橙色雨丝 发表于 2017-7-29 16:09
认真看第二页的表格，大约一半以上用了剂量调整的EPOCH。

谢谢