男孩，六岁，张永红-伯基特淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年4月7日 北京儿童医院张永红

病史

男孩，5岁7月，体重约20kg，身高约114cm。

2015年11月6日于广州市妇女儿童医疗中心行剖腹探查术、肠系膜病损切除术、小肠切除术、小肠吻合术，术程顺利。术后病理提示（腹部）Burkitt伯基特淋巴瘤（二期）；外科切缘未见肿瘤浸润；肠系膜淋巴结反应性增生。于2015年11月20日转入广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科专科治疗，治疗方案为BFM—95方案。具体化疗情况如下：

1、2015-11-23至2015-11-27日行化疗诱导前V方案，化疗药：环磷酰胺、地塞米松。（具体药量不详）

2、2015-11-30至2015-12-4日行化疗BFM—95-A方案。（体表面积0.79平方米，DXM7.9mg,VCR1.15mg,IFO630mg,ARC115mg/L,VP16:79mg,

MTX790mg）,过程顺利。化疗后第3天出现高温发热状况（39.5度）入院，诊断为化疗后骨髓抑制并上呼吸道感染，输俊特、万古霉素抗感染治疗，12月13日出院。

3、2015-12-22至2015-12-30日行化疗BFM—95-B方案。（体表面积0.79平方米；MTX790mg,第1天；地塞米松7.8mg/d,分3次使用，第1-5天；长春新碱1.2mg,第1天；环磷酰胺160mg，第1-5天；吡柔比星20mg,第4-5天）,过程顺利。 化疗后第4天出现高温发热状况（38.1度）入院，诊断为化疗后骨髓抑制并口腔炎，输俊特、万古霉素抗感染治疗，1月8日出院。

4、2016-1-15至2016-1-22日行化疗BFM—95-A方案。（体表面积0.75平方米，DXM7.5mg,VCR1.125mg,IFO600mg,ARC112mg/L,VP16:75mg,

MTX750mg）,过程顺利。化疗后无出现高温发热状况，但有出现流鼻涕、咳嗽现象，化疗后第2天起服用世福素共9天（每天两次，每次一包），化疗后第5天起滴注头孢曲松钠0.9g/天共3天。后感染得以控制，复查血常规CRP为1。）

5、2016-2-5至2016-2-12日行化疗BFM—95-B方案。（体表面积0.76平方米；MTX760mg,第1天；地塞米松7.5mg/d,分3次使用，第1-5天；长春新碱1.14mg,第1天；环磷酰胺150mg，第1-5天；吡柔比星19mg,第4-5天）,过程顺利。化疗后无不适反应，第4天起进行中药调理（广东省中医院血液科李达主任医师处方：黄芪20 g，太子参10g，蒲公英5g，女贞子10g，天冬10g，柴胡5g，黄岑10g，红豆杉1袋,姜黄10g，厚朴15g，大黄5g，甘草5g；中成药：青蒿颗粒、醋鳖甲一天一包，1克。）化疗后第10天查血常规显示CRP33，医院门诊滴注消炎药（头孢曲松钠1g，静脉滴注），口服世福素（每天两次，每次一包）。化疗后第12天尿常规提升尿路感染（细菌值1583）。进行抗感染治疗，共滴注头孢曲松钠6天，口服世福素6天。化疗后第17天血常规、尿常规提示除白细胞稍低（2.2）外其余各项指标大致正常。

6、2016年2月29日广州空军第四五八医院PET-CT复查，提示腹壁切口后方肠系膜孤立性增大淋巴结伴代谢轻度增高（最大截面约1.5cm*1.4cm，边界模糊，放射性摄取轻度增高，SUV最大值2.7，平均值2.2），考虑为淋巴瘤复发可能性大。

7、2016年3月7日至3月12在中山大学附属肿瘤医院儿童肿瘤科进行化疗处理。行化疗BFM—95-CC方案加美罗华。第1天：美罗华300mg，地塞米松；第2—3天：地塞米松，阿糖胞苷（塞德萨，12小时一次），长春地辛；第4—6天：地塞米松，依托泊苷。此次化疗具体药量不详，过程顺利。化疗后第2天晚上因发热38度入广州市妇女儿童医疗中心留观，血常规CRP值为66.41，真菌1、葡聚糖值129.1，提示细菌感染，输俊特、万古霉素抗感染治疗,体温正常。治疗中第5天因病房交叉感染出现高热，峰值40.2度，血常规CRP值为61.2，高热3天。予以输丙球蛋白进行提升自身抵抗力，输俊特、万古霉素、威凡进行抗感染治疗3天后体温恢复正常，但伴有咳嗽。化疗后第11天验血常规CRP24.6，白细胞13.5，红细胞3.6，血小板225，中性粒9.99，提示炎症得以控制，骨髓抑制期已过，带药（威凡口服药、止咳药）出院。

                                   

疑问

1:依据治疗期间的CT及PET-CT影像、各项检验报告能否判断所怀疑复发位置淋巴结为一直存在（病灶）或是复发？

2:二期低危,在所有的治疗过程都顺利的前提下,一结疗就复发的几率有多大?单纯最后一次的PET-CT是否能判定就是复发?

3：加两疗后如检查提示淋巴结已消失是否意味着是复发，该如何处理？如提示淋巴结大小依旧，是否意味着是死灶，该如何处理？

4:有无必要进行移植?自体或异体或脐血干细胞？

5:中药调理有无必要?

6:在第6疗结束后需要做哪些检查？

答复
阅病历、几次PET/CT、B超、CT结果后提出以下意见供参考：

1.关于分期和危险度评估：

       按儿童淋巴瘤分期（St.Jude分期），所有原发于腹腔的肿瘤至少评为三期。

       危险组：从手术记录看，所见肠管灶肿瘤侵犯的长度为15CM，大于10CM，应属于巨大病灶，有巨大病灶的病人就存在微小血行播散和CNS播散的可能。故本病人应为三期伴巨大瘤灶应进入高危组（即使病灶切除，有危险性）

2.病人经治疗及第一疗程后行PET/CT，原病灶已消失，4疗程后PET/CT示肠系膜淋巴结高代谢，应属于复发或瘤灶进展。瘢痕坏死可能性不大。

3.总体方案偏弱，复发可能性大，应加强化疗，升级方案（进入高危组）高危方案2-3疗程。如果病灶仍有进展或不完全消失，则可以进入二线方案或行自体造血干细胞移植。

4.关于服中药：我院所有病人均无服中药治疗历史，本人无经验，应该不需要。

5.本病人治疗中进展，6疗肯定不够，需根据病灶评估情况决定需要几个疗程。如果瘤灶检查达到完全缓解，决定停药方行停药前检查。

6.我院停药前检查包括：瘤灶检查（B超、CT、MR等）、骨穿、脑水化验、病毒筛查及脏器功能检查等。

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