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代问诊于2016年3月15日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 2013年10月发现左颈部有淋巴结肿块 沭阳县人民医院CT显示双肺纹理增多，颈部，腹主动脉旁及双侧腹股沟区多发小淋巴结。后进行淋巴结活检 2013年10月17日 江苏省人民医院 淋巴结切片病例会诊 判断为霍奇金淋巴瘤（见病例会诊报告1）通过ABVD方案化疗六个疗程【2013.10.20 2013.11.15 2013.12.15 2014.01.11 2014.02.08 2014.03.08 】2014.03.22CR后出院（见出院记录1：入院时情况） 2014年12月14日 左颈部淋巴结肿大活检后病理切片送至江苏省人民医院及上海瑞金医院同时进行检查，两家均判断为弥漫性大B 非生发中心亚型淋巴瘤（见病理会诊报告2 3） 同时上海瑞金医院对13年的病理进行会诊认为是富于T细胞的弥漫性大B淋巴瘤（这与江苏省人民医院结果不一致）（见病理会诊报告4）CT显示与14.04.22图像比较左下颈部甲状腺后外侧肌肉间隙新出现肿大淋巴结 FDG代谢异常增高 考虑局部复发可能大 腹主动脉周围、两侧腹股沟区散在短径小于0.7cm淋巴结 FDG代谢未见增高 与前相仿 两肺底部背侧胸膜下少许纤维条索影较前吸收减少。 进入江苏省人民医院治疗，【2014.12.18 2015.01.10 2015.01.31 】进行R-DA-CPOCH方案化疗三周期 评估为PR 后改用R-DHAP方案化疗两周期【2015.02.23 2015.03.17】 2015年05月19日 自体干细胞采集 06.10进仓06.30出仓（见出院记录2） 2015年11月眼部周围出现带状疱疹 后在沭阳县人民医院治疗后康复 2015年12月底出现感冒 咳嗽 肺部出现炎症 2016年02月15日 左颈部出现淋巴结肿大 活检后至江苏省人民医院病理会诊和北京友谊医院周教授病理会诊，判断为弥漫性大B淋巴瘤复发 非生发中心亚型 （见病理会诊报告5 6）CT显示下颈部奖状先后外侧肌肉间隙见肿大淋巴结 大小约3.6*2.4cm 两肺可见多发小结节影右肺中叶及下叶可见多发斑片状密度增高影，所见个叶段支气管开口通畅。纵隔及右肺门旁见多发肿大淋巴结影 短径约为1.6cm（见CT报告）进入江苏省人民医院进行治疗 2016年02月25日 江苏省人民医院 血液检查发现肺部有肺结核可能 病人体温正常 无发烧 2016年03月01日 301医院杨清明教授专家门诊 观察CT片后 怀疑肺部为淋巴瘤引起的炎症，而非肺结核 咨询cart方案 杨教授答复可以治疗但需要先把目前大的淋巴结控制缩小后进行，需要先化疗。化疗方案可以采用R-DHAP方案来进行。
疑问 1.请问宋主任第一次可不可能是弥漫性大B 而按照了霍奇金来治疗，江苏省人民医院13年采用的治疗方案是合适的吗？ 2.自体移植复发后 cart方案和异体移植方案 从风险和治愈率角度，您推荐哪种方案？cart方案怎么样？ 3.如果采用异体移植方案（目前病人配型已经配到全相合是他的弟弟）移植前的化疗方案应该采用什么方案呢？ 4.病人最近一周通过激素治疗，体表的肿大淋巴结明显缩小，如果不进行化疗或者异体移植，cart等治疗方案，只通过激素治疗，能带肿瘤长期生存吗，国内有先例吗？
答复
1、富于T细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤容易和霍奇金淋巴瘤诊断混淆，这种情况不少见。如果江苏省人民医院和瑞金医院病理科观念不一致，可以再找更多家中心病理会诊，比如上海复旦肿瘤医院病理科，对淋巴瘤病理诊断就非常有经验。可以把13年和近期的病理组织都送去会诊。 2、因为病理诊断不同，临床治疗自然不同。但是对于淋巴瘤来讲，不存在误诊的问题，因为全世界最好的病理专家，诊断淋巴瘤的正确率也只有80%，所以在淋巴瘤领域，不存在误诊的问题，和其他肿瘤是不同的。即便在全世界淋巴瘤病理诊断最好的美国国立癌症研究所，他们自己统计的诊断错误率也非常高，这是医学的局限性，现在还没有办法克服。谁又敢说这次的诊断就是正确的，而上次是不正确的？ 3、无论是弥漫大B细胞淋巴瘤，还是霍奇金淋巴瘤复发，治疗都是一样的，挽救化疗方案联合自体干细胞移植。挽救化疗方案一样，自体干细胞移植的预处理方案也一样。 4、无论用哪种新方法和新技术，新药物，激素、包括PD-1，CAR T, SGN35等等，都不能治愈弥漫大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，都会复发，只是暂时缓解，有效率不同，但是疗效持续时间基本不超过6个月。如果想根治疾病，只有异基因干细胞移植，风险高，费用高，但是这是唯一的机会。 5、移植方案应该咨询干细胞移植专家。
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发表于 2016-4-27 16:27:33
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