预防中枢神经侵犯的措施：鞘注mtx，三联鞘注，大剂量mtx...

了了 · 发表于 2016-1-4 22:43:01

本帖最后由了了于 2016-1-7 00:35 编辑

这三种措施的适应症和效果的区别是什么呢？
家里彩虹的情况是弥漫大B非生发四期B，初治骨脾骨髓转移，Rchop二疗CR，六疗复发，七八疗用ICE联合美罗华来那度胺，七疗开始鞘注。
开始主治医生不太重视鞘注，说鞘注对降低中枢复发的效果未得到验证。复发后加上了10mg甲氨蝶呤（mtx）鞘注。后来又挂了其他医院的号咨询：
307的苏航医生认为应加大强度，推荐三联鞘注，即甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松。
北大人民医院的杨申淼(杨医生温柔美女啊*-*)说目前国际上认为大剂量甲氨蝶呤的方法更可靠,并且详细解释说中枢侵犯有脑膜侵犯和脑实质侵犯(后来查了下还有视神经侵犯),鞘注只对脑膜有作用，而对脑实质没有作用,实际病例中脑实质侵犯的病例更多,只有用静脉大剂量mtx才能全面预防,而三联鞘注在白血病上应用更多。
有大神可以来解释一下吗？@橙色雨丝 @扯淡小鬼鬼
另外这张脑脊液检查单上指标正常吗？数字没有超过标准但有两个上箭头

了了 · 发表于 2016-1-4 23:47:29

本帖最后由了了于 2016-1-4 23:59 编辑

找到一篇解释中枢侵犯预防的文献，对于以上观点均有涉及，贴在这里了，https://www.house086.com/thread-37062-1-1.html
其实每个医生的建议都是有依据的，只是目前确实没有经过有效验证的预防方法。
消化一下自问自答给大家：
“不同报道显示弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中枢神经系统(CNS)复发率为1.1%~10.4%，复发后患者往往难以再获缓解且预后很差，多数在半年内死亡（呸呸呸，治疗手段发展这么快，以后一定会有好办法的）。控制DLBCL的CNS 复发关键点是及时识别CNS受累并加以有效预防，一旦临床复发，目前缺少有效的治疗手段。”
1、DLBCL中CNS 累及的高危因素
NCCN指南：高国际预后指数(IPI)评分、LDH 升高、结外受累部位≥2 处等, 睾丸、硬膜外、副鼻窦、骨髓、乳腺等部位受累
挪威 Hollender:LDH 升高、年龄<60 岁、白蛋白水平<35 g/L、腹膜后淋巴结受累、结外侵犯部位≥2 处,当具有其中的4个因素时,患者5年CNS复发率超过25%
RICOVER60（1217个病例）：结外侵犯部位≥2 处、LDH 升高、B 症状, 当三者均具备时患者2年CNS复发率为23.8%。
2、预防手段
2.1 鞘内注射：理论上可行，但临床未得到肯定
DLBCL 的 CNS 复发往往出现在获得缓解后 1 年内,如此早期的复发推测与 CNS 是肿瘤细胞的庇护所,可以逃避化疗药物的作用有关,由此理论上 CNS 预防性治疗应该可以减少其复发。目前主流的措施是鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)±阿糖胞苷(Ara-C),仅有5%采用全身治疗(MTX 为主方案)，但是临床结果显示采取鞘注预防和未做鞘注预防的病人中中枢复发的概率没有显著差异。然而目前的研究也有缺陷，鞘注预防组本身高危患者更多，自然复发概率更高，所以鞘注有没有用尚无定论。
2.2 全身应用 MTX 效果可能比鞘注好，但副作用大
单纯鞘内注射无法减少复发的原因和复发后 CNS 受累部位有关,迄今全球28个关于DLBCL的CNS复发报道的693例患者,复发时仅表现为软脑膜受累的占41%,59%的患者单独或合并脑实质的受累,而单纯鞘内注射则对脑实质病灶的疗效有限。而全身用药似乎更有效,但应用大剂量MTX不良反应较多，需注意患者的年龄、一般状况、肌酐清除率、碱化尿液、叶酸解救等。否则,导致较多的治疗相关并发症则得不偿失。
2.3 利妥昔单抗：疗效肯定，可是能用的都用了，还是有复发可能啊...
临床资料多因素分析显示利妥昔单抗可以显著减少CNS 复发。利妥昔单抗时代 CNS 的预防治疗,绝大多数报道并不能降低 CNS复发率。
3. CNS复发后治疗
化疗±放疗是目前较多采用的一线挽救方案,同时给予鞘内注射MTX±Ara-C,亦有鞘内注射利妥昔单抗的个案。
选择化疗者较单纯放疗者有明显的生存优势,而单纯化疗和化疗同时加用放疗则差异无统计学意义。
对于年轻 CNS 复发患者,自体造血干细胞移植 (AHSCT)可能使部分患者治愈。
经 Ommaya 囊注射 MTX 或利妥昔单抗在原发 CNS 淋巴瘤中有报道并取得不错的疗效,尚缺乏在 CNS 复发的 DLBCL 中应用的报道。

结论：中枢预防还是非常有必要的，但是如何预防还在摸索，中枢预防的病例在积累，期待靠谱的临床结果早日出现，在此之前，在权衡副作用的情况下，我们不能轻易放弃可能有效的预防手段。