本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-1-3 11:46 编辑
在论坛上曾经发布了最新的关于CLL／SLL的专家共识和相关解读，但发现对于这种疾病的本质还存在不少的空白和误解，所以打算在这里再唠叨一下。
先从名词解释开始。这种疾病的全称是“慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤”。在国内，医生普遍喜欢用“慢淋”这个简称，在国外，医生普遍喜欢用“CLL”这个简称。那么那些只患有SLL，即“小淋巴细胞淋巴瘤”的病人怎么办？没关系，除了极少数早期的SLL之外，其它SLL的治疗方法和慢淋无异，用慢淋或者CLL来代表没有问题，毕竟SLL和CLL只不过是一种疾病的不同表现而已，有时候根本就无法区分，也没有必要区分。所以下面我们一律用慢淋这个称呼。
从流行病学的角度来看，慢淋在国内发病率不高，但是在西方发达国家却比较常见。在世界各国，弥漫大B都毫无疑问是所有淋巴瘤当中发病率居首位的，但是下面的排位就不大一样了。滤泡性淋巴瘤在西方占据第二位，而在国内占据第二位的是边缘区淋巴瘤，也许是中国人好吃吧，胃MALT的比例明显较高，所以拉高了边缘区淋巴瘤的排位。而在西方国家，边缘区淋巴瘤连第三位都排不上，排在第三位的是慢淋。而且比较有意思的是，西方国家的慢淋大部分是典型的CLL，而不是SLL，而国内却有较多的SLL，或许是人种差异的原因吧。
慢淋被WHO归类为非霍奇金淋巴瘤，这一点和慢粒（慢性粒细胞白血病）截然不同。那么，都是慢性白血病，为什么慢淋就归类为淋巴瘤？大概是因为慢淋的细胞来源于B淋巴细胞。但是慢淋确实不同于一般的淋巴瘤，它是一个另类。它来源于一种CD5阳性的B细胞，叫做B1细胞。当然，其它的B细胞淋巴瘤也有CD5阳性的，比如说套细胞，最初的时候以骨髓发病为主的套细胞淋巴瘤一直被当作是慢淋的一种。但是，实际上这是两种完全不同的B细胞淋巴瘤。B1淋巴细胞与其它B细胞最大的不同在于，其它的B细胞都是靠骨髓来补充的，即骨髓的干细胞先分化为祖B细胞（Pro-B），然后分化为前B细胞（Pre-B），再然后分化为未成熟B细胞和成熟B细胞。B1细胞一开始也是酱紫的，但在人成年后，骨髓就不再制造B 1细胞了，B 1细胞要完全依靠自我复制来维持细胞群的数量。为什么要这样？这个我也不知道，反正这是老天设计的，凡人都不好干涉。问题在于，B1细胞在进行复制和增殖的时候，有时候会出错，增殖出来的细胞发生了不可逆的基因变异，从而变成了不死之身，就是说一旦出现就不再凋亡了。那么麻烦就来了，身体内这种细胞会变得越来越多，如果聚集在淋巴结上，就会出现淋巴结的肿大，进而影响附近的器官，这就是SLL；如果聚集在骨髓，就会逐步挤压造血干细胞的生存空间，久而久之会造成外周血中各种血细胞的降低和淋巴细胞的显著升高，这就是CLL，即慢淋。
发生这种情况后怎么办？最初医生们也是采取积极治疗的办法的，但是发现这是一种徒劳的做法。各种常规的化疗方案都试过了，虽然可以获得缓解，但是最终都会复发，而且治疗后的病人和没有治疗的病人在总生存期上没有差别。痛定思痛，现在普遍的共识是，在没有出现症状或者说在某些治疗指征出现之前，可以先观察等待。当然，这并不是说可以像没事人似的整天在家里吃大餐喝小酒享受生活，而是说要定期的复查。好在慢淋的复查比较简单，每两三个月验个血常规就行，再让医生摸摸浅表淋巴结，必要时做个彩超，就差不多了，等有了症状再做进一步检查也不迟。作为一种惰性的淋巴瘤，慢淋的增殖指数通常不高，比如说ki67一般在5%－10%，很多人可以观察多年而不必开始治疗。和其它惰性淋巴瘤一样，慢淋也具有wax and wane的特点，也就是说有时候肿大的淋巴结又可以自然的消退下去，像月亮的阴晴圆缺一样。从外周血淋巴细胞计数来看，有时候会发现短期内升高的很快，病人此时会非常心慌，忙跑去问大夫是不是要开始治疗了。但是如果接下去继续观察，有可能会发现淋巴细胞计数会出现一个平台期，也就是说不再涨了，甚至过一段时间又下去了，这真会让人惊出一身冷汗。这是什么原因造成的呢？据推测这个阶段人体的免疫系统在一定程度上还在控制着局面，虽然这场战争在没有外力（比如说化疗）的帮助下免疫系统最终一定会输，但是在战争还处于僵持阶段的时候，最好还是先不介入的为好，前面说过，观察等待的策略来自于曾经很痛的领悟！
对于那些经染色体分析被认为是预后不良的慢淋，观察等待也是适用的。我在podcast上听一位美国专家讲，他的一位病人具有del（17p）的染色体异常，按照常理这种类型的慢淋侵袭性强、预后差，但是在他的指导下，病人观察了三年，疾病仍然没有进展。只能说每个人的情况都是不一样的，理论和实践总是存在着差异，实践才是检验真理的唯一标准！
说完国外，再说国内。也许是因为发病率低，国内的一些地方小医院的医生似乎对慢淋没有什么经验。比如说套用Ann Arbor淋巴瘤分期系统对非局限期的SLL进行分期和风险分层，比如说用专家共识里推荐的化疗方案中根本不见踪影的R－CHOP来治疗慢淋，再比如说让病人做不必要的自体干细胞移植等。所以，建议所有在地方小医院确诊的慢淋患者，第一先找权威的病理专家做病理会诊，第二向大医院的专家咨询治疗策略和方案。
一旦开始治疗，方案其实有挺多的，但是在方案的选择上技术性也很强，真的还是要多听专家的意见。目前的共识是，以氟达拉滨为基础的方案，例如R－FC，效果最好，获得的缓解时间最长，但是毒性也最大；毒性适中，效果也很好的是以苯达莫司汀为基础的方案，可惜苯达莫司汀仍未在国内上市，不过今年下半年应该没问题；口服来那度胺联合美罗华也是一种选择，特别是那些恐惧化疗的人。国外对CLL的研究非常多，近几年出了很多新药，在淋巴瘤方面，如果说有哪一个类型从新药研发上获益最大的话，毫无疑问是慢淋。比如说伊布替尼，Idelalisib，Obinutuzumab，Ofatumumab，等等，效果都很好，只是价格也都很贵，所以一旦听说国内开展临床试验，机会一定要抓住。不断的有人问中药治疗的问题，我想说的是，吃点中药也不妨，但是最重要的还是多攒点儿米准备将来买上面提到的好药吧，因为一定会用得到，明明知道有药，但是却没米是最悲催的！
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