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代问诊于2015年12月3日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 先天性心脏病动脉导管未闭 2014年67月开始肩痛，胸痛，发作两三次，每次持续几天。 2014年8月27日厦门第一医院 PET-CT显示NHL淋巴瘤累及纵膈，左肺门多发淋巴结，与临近组织器官分界不清，最大8.1*6.4CM，SUVmax14.9,SUVmax10.5。 病理切片寄天津血研所，诊断报告免疫组化：CD20+，PAX5-,CD3-,TDT-,CD10-,MUM1+,BCL6+,CK19-,Ki67阳性率为60%-70%，原位杂交：EBER- 9月10日在厦门第一医院确诊原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤二期A，IPI0分，开始6次EPOCH化疗，12月18日结束，因患有先天性动脉导管未闭，六次化疗都用了里葆多，每次口腔溃疡非常严重，都打抗生素，没有其他发烧感染。 二疗四疗后的普通CT都显示：胸部CT无异常 六疗后2015年1月30日PET-CT显示：原前上纵膈，中纵膈，左肺门多发肿大淋巴结较前明显缩小，大部分消失，现中纵膈仅见小结节影，大小约1.22*1.88CM，代谢不高。 自体干细胞前于2月13日厦门第一医院心内科行动脉导管未闭封堵术（华西动脉导管未闭封堵伞） 后转院于福州省立医院采干加移植，3月13日采干结束，移植用BEAM预处理，4月27,28日回输，回输过程见有絮状物形成，考虑冷凝集现象，后予以分次少量静脉推，移植过程中没有发烧跟感染。 移植结束三月后8月8日普通胸部CT 显示无异常，医生建议维持治疗半年，干扰素~甲氨蝶呤~6硫嘌呤，减少复发率。 移植结束半年胸部增强CT显示：双侧肺门及纵膈内见多发肿大的淋巴结症，以气管分叉下方为明显，大小约3*1.6CM，增强后扫描轻度强化，另纵膈内可见斑片状致密影伴放射伪影。省立医生考虑复发，建议抓紧治疗，还是用EPOCH方案外加放疗。 后转院福州协和医院，医生也考虑复发，PET-CT显示：1：自体移植后，残留前上纵膈轻微活性结节，大小1.3*1.1CM，SUVmax1.5。2：全身多发轻度代谢淋结节，大者1.9*0.8CM，SUVmax3.3,考虑淋巴瘤新增浸润灶。3：鼻咽部轻度高代谢病灶，SUVmax4.5考虑浸润可能。4：全身骨髓代谢增高，SUVmax2.5,考虑治疗后反应 协和医院医生考虑复发可能性很大，建议二线方案加美罗华，后期放疗，再考虑异体移植。病人想要活检确诊，但医生说肿瘤太小不好取样，建议观察一两个月。 疑问 1.可以判定复发吗？治疗结束到现在人也没有不舒服，恢复挺好的，就是做PET那天有点感冒，只是有点喉咙痛，流鼻涕，不知道会不会影响派特结果？ 2短期内复发有做活检或者穿刺确诊的必要吗？如果真的是复发，那接下去要如何治疗？治愈率还有多少？医生说如果复发，二线方案也只有50%的治愈率，复发可能性还是很大，还是有必要考虑异体移植。二线方案中加美罗华，现在用美罗华还有必要吗？ 3.淋巴瘤有遗传的可能性吗？因为病人的母亲也是淋巴瘤患者甲状腺MALT。病人现在还没有结婚，如果治愈了，还能要小孩吗？ 答复
1.目前还无法判断一定复发，因为这个病灶经过这样的治疗后复发的概率很低，何况现在的病灶都比较小，代谢活性也很低，而且这些位置都非常容易受到感染炎症的影响。 2.如果考虑复发，最好做病理活检，但是现在的病灶都非常小，位置很深，不太可能做活检，风险高，成功率也很低。 3.因此，综合判断，建议暂时休息2个月，再行PETCT检查或者CT检查，做PETCT检查的话，一定要避免感冒或者肺部感染的时候做。如果那时候非常明确病灶确实更多，或者更大，或者代谢活性更高了，那就考虑复发，再治疗也是一样的。 4.如果复发，二线化疗的有效率不足三分之一，治愈率是零。只要异基因移植才有希望。所以，如果真的确实复发了，就尽快考虑异基因移植吧，这个时候使用美罗华的价值有限，只能提高一点缓解率，不能提高治愈率，所以就不要浪费钱了。 5.通常认为淋巴瘤是没有家族聚集性和遗传性的，但是近几年我们发现越来越多的病人有家族性发病，中国科学院基因研究所曾经帮我们对几个家庭的患者做了遗传学分析，确实有遗传风险。如果你们家人同意做检测，可以把病人母亲的甲状腺活检的组织以及病人自己活检的淋巴结组织，都各切5张白片，一同寄给我，或者寄给淋巴瘤之家，他们会转交我，我请中科院帮助做检测。这是免费的。 6.如果这次证明没有复发，那么将来病人是完全可以要孩子的。我们有的移植病人，出仓后一年就生孩子了。但是我不建议这么快，根据国外的经验，一般建议在移植三年后再考虑生育问题。但是，要关注病人是否已经恢复月经周期，如果还没有的话，就要赶紧去看看妇科，避免长期内分泌紊乱导致子宫萎缩，那样再要孩子就比较困难了。
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发表于 2015-12-16 16:16:25
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