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代问诊于2015年11月19日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 5月中旬搬东西时摔了一跤，导致右侧肩膀酸痛严重影响睡眠。过了几天腋下就有小的淋巴肿大，吃了消炎药和打了消炎针后无明显变化，反而在逐渐增大。最大时有一个大的鸡蛋那么大。 7月7号复旦附属肿瘤医院，行右腋下肿块穿刺,结果表明：见恶性肿瘤细胞，倾向非霍奇金淋巴瘤。 7月13号做PET-CT检查，检查结果：1.右腋下多发肿大淋巴结(大者4.6cm*4.2cm,SUVmax=13.7),FDG代谢异常增高，为淋巴瘤侵犯；左侧睾丸FDG代谢异常增高（SUVmax=9.0），建议进一步检查。 7月15号根据PET-CT结果，泌尿专家体格检查：左侧睾丸触及质硬结节约1.5cm大小。建议住院检查行左侧睾丸切除。 7月17号在复旦肿瘤医院做手术，切除左侧睾丸，右侧腋下肿大淋巴放着不动。 7月30号病理诊断报告：（左侧睾丸）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性。具体见报告。 在动完手术后的2周化疗之前，自觉右腋下淋巴肿大变小，外部看已不明显，无肿大，PET检查也证明淋巴结缩小。大者约3.4*2.7cm,SUVmax=8.4 (手术前PET前片最大约4.6*4.2cm,SUVmax=13.7) 8月10号行第一程R-CHOP化疗+鞘注，顺利；8月31号行第二程 R-CHOP化疗+鞘注，顺利；二疗后三疗前小评估，胸部CT显示：右腋下多枚肿大淋巴结影较前缩小，最大一枚短径约1cm,两肺多发斑片状磨玻璃影，间质性肺炎可能，抗炎后复查。之后吃药：阿奇霉素+维生素E+复方磺胺甲噁唑片，化疗推迟4天进行第三次R-CHOP化疗， 鞘注时可能颅内压不够，脑脊液出不来，第三次化疗没有鞘注成功。 二疗后小评估，小评估结论：PR. 10月16号，第4程R-CHOP化疗+鞘注 ，顺利。 四疗后五疗前大评估,PET结果：原右腋肿大淋巴结大部分消退，仅见一枚小淋巴结，未见明显异常FDG代谢增高，考虑肿瘤活性受抑。 CT结果：右腋下多枚肿大淋巴结影较前相仿(与2疗后小评估相比)，最大一枚短径约1cm。大评估结论：CR 。 11月6号，第5程R-CHOP化疗+鞘注，顺利。
疑问 1. 4疗后CT结果：右腋下淋巴结影较前相仿（与2疗后相比），最大一枚短径约1cm。主治医生说已经没有活性了，没关系的，不知是否对愈后有影响？还留有这么大的淋巴结影是否算已完全CR ? 2.目前已完成5疗R-CHOP+4次鞘注，4疗后第3次抽取的脑脊液主治医生说XX蛋白有点高（不知是否由于第3疗鞘注没做成功有关），可以多做几次鞘注，这个是否有必要？ 3.马上就要6疗了，考虑到分期为 IV 期睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，ECOG1分,年龄61岁；6次化疗完是否需要行自体干细胞移植以降低复发或者转移几率？自体移植是否对睾丸淋巴瘤效果显著？（如果需要自体移植的话是放在对侧睾丸放疗前还是放疗后？这么大年纪自提移植的危险性有多大或者成功率有多高？）或者是否有必要再增加2个疗程的化疗？4.疗程全部结束后是否有必要做其他治疗或者其他药物维持治疗？是否有哪些新药对该类淋巴瘤比较有效？
答复
1.淋巴瘤的评效有两种概念：一个是PETCT评效的代谢缓解，一种是CT评效的影像学缓解。从2014年开始，全球专家基本达成共识，对于弥漫大B细胞淋巴瘤这种代谢活性高且稳定的淋巴瘤，PETCT评效好于CT。因此，从PETCT看，病人达到完全缓解。 2.从治疗前分期和目前临床表现看，病人应该没有中枢侵及，因此，建议鞘注预防，凡是具体多少周期，全球没有共识，通常就是跟着化疗走，几个周期化疗就几个鞘注。 3.因为是四期，又侵及睾丸，目前可以达到共识的是：8个周期化疗，联合鞘注化疗。至于是否需要一线干细胞移植，全球都没有共识，因为这样的病人太少，无法进行临床研究，无法比较移植好还是不移植好。目前可以肯定的还是根据IPI评分，如果是4-5分，又因为侵及位置不好，建议做一线干细胞移植。如果IPI评分不是高危，不建议积极做。所以病人可以问问医生自己的IPI指数。 4.建议放疗，因为对侧睾丸在4-5年后发生侵及的风险高大40%-50%，所以放疗的目的是为了防止未来对侧复发。至于移植前还是移植后放疗，也没有共识，总而言之，之所以这么多问题都没有共识，就是因为这类病人少，没有较好较大规模的研究进行比较。我们科室通常在移植后放疗，是因为放疗对局部也有影响，比如皮肤炎症，或者例如纵膈放疗也会导致肺炎症，在移植仓会容易出现合并症。当然，如果移植前还有病灶，而且放疗也不会有较大副作用，那就在移植前放疗，达到完全缓解再进仓做移植比较好。 5.对于弥漫大B细胞淋巴瘤而言，目前任何维持药物都不能降低复发率，都不会延长和提高病人的生存。
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发表于 2015-12-10 11:57:35
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