男性，56岁，宋玉琴20年惰性B细胞转套细胞病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年12月3日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

1.1995年病人发现口齿不清睡觉流口水，在威海市文登中心医院诊断为非霍奇金淋巴瘤，只做了局部钴60放疗，2001年、2005年、2008年、2012年复发并治疗，但是这些病理都是诊断为非霍奇金淋巴瘤没有分型，2013年再次复发，病理报告中出现非霍奇金淋巴瘤符合滤泡性淋巴瘤字样。

七次复发具体治疗意见为：1995年确诊非霍奇金淋巴瘤，放疗20次；2001年5月，确诊眼眶粘膜相关组织型外边缘区B细胞淋巴瘤，CHOP化疗三次；2005年4月确诊非霍奇金，IEP化疗三次；2008年7月确诊非霍，局部放疗24次；2012年2月确诊（右腮腺）非霍奇淋巴瘤，小细胞高分化，ECHOP三次+CHOP一次+ECHOP二次；2013年7月确诊（右颌下）淋巴结滤泡性淋巴瘤，三维适形放疗。

2.病人本次发病，发现右眼结膜有囊肿并且自2015年8月22日至今有便血现象，才到医院检查，同样确诊为非霍奇金B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（2015年10月21日开始打止血针，至今依然便血）。       3.病人于2015年11月12日到青医附院（青岛大学附属医院）检查，由于其他原因，此次检查没有重新做HE和免疫组化染色，没有带CT B超、骨髓等其他报告，只是带上威海市文登中心医院提供的右眼结膜囊HE和免疫组化切片（没带肠子的病理切片），青医附院最后的诊断为套细胞淋巴瘤！

4. 2015年11月30日，周小鸽病理会诊为非霍奇金套细胞淋巴瘤。                  

5.目前做了止血治疗，效果不好，依然便血，

2015年11月中下旬，做了生物免疫疗法——DC CIK，准备在2015年12月1日用青医附院开具的R-COP方案化疗。                       

疑问

1.根据现在的CT报告，病人属于套细胞几期？有必要在治疗前做PETCT？

2. 青医附院病理会诊结果与周小鸽的相同，但是青医附院血液科建议用R-COP方案，去掉H，原因是以前有三次复发打过CHOP，怕肝脏受不了；或R-CEOP方案，此方案是不是也伤肝？青医附院的这个方案行吗？      

3. 麻烦医生给一个具体的治疗方案（病人现在检查肝脏初步有些硬化）。用什么方案最好？化疗几个周期？间隔多久？几周期评估一次？如何评估？需不需要做自体移植？什么时候开始准备做？

4.套细胞淋巴瘤需要美罗华后期维持吗？多久打一次？要打多久？

5.有没有必要口服来那度胺或其他口服药？效果如何？能降低复发率吗？

答复
1.患者已经多次复发，已经是复发难治性套细胞淋巴瘤，此时分期已经没有意义了，所以没有必要纠结于几期的问题。但是建议在治疗前还是要全面检查，如果有条件做PETCT，没有条件CT也是可以的，目的不是为了分期，而是为了明确病灶大小和多少，便于治疗后进行疗效评估。

2.因为淋巴瘤的诊断标准是从2001年开始的，而2003年之后才逐渐在中国推广，所以对套细胞淋巴瘤这种少见类型淋巴瘤，当时很多医院都不能进行诊断，这是医疗条件的限制。但是病人的治疗并没有因此而耽搁或者误治，因为治疗和多数B细胞淋巴瘤一样，因此，没有必要对既往病理诊断纠结。

3.病人既往已经使用多次蒽环类药物的方案，蒽环类药物已经足量，因此，不能再继续使用标准的CHOP方案。如果病人一般情况好，可以考虑CEOP方案，就是用依托泊苷替代阿霉素，但是病人肝脏功能不好，因此，建议还是在化疗方案上适当调整，COP方案是比较好的选择，如果这个方案无效，还可以考虑吉西他滨联合化疗方案。

4.一般2-3个星期一个化疗，2-3个周期进行评估。病人肝脏功能不好，无法耐受移植。

5.不能移植的病人，根据目前的指南，建议美罗华维持治疗，每2-3个月一次，共2年。但是病人的肝硬化不知道什么原因所致。如果是乙型肝炎所致，美罗华的使用和维持治疗要非常小心，注意长期抗病毒治疗。

6.如果病人经济条件好，对化疗耐受性又不好，美罗华联合来那度胺是最佳选择，有效率和缓解持续时间都比化疗好，副作用也比较小，但是价格及其昂贵。

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