西达本胺优惠援助计划

月萌

一．援助对象
    适用于因经济条件无法承担全部自费使用药品或符合本项目经济规定的低保、确诊为外周T细胞淋巴瘤的成年（≧18周岁）中国大陆公民。
二．医学条件
同时符合以下医学条件：
1、申请人的疾病符合国家食品药品监督管理总局已经批准的爱谱沙®适应症，治疗至少接受过一次全身化疗的复发或难治的成年（≧18周岁）外周T细胞淋巴瘤患者。
2、根据爱谱沙®的说明书，无以下禁忌症存在：
    妊娠期女性患者；
    严重心功能不全患者【纽约心脏病学会（NYHA）心功能不全分级IV级】；
     对西达本胺或其任何成分过敏者。
    符合用药指标
    中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥75×109/L，血红蛋白≥9.0g/dl。
三．经济条件
    非低保家庭患者：
    因经济条件无法承担全部自费使用药品的确诊为外周T细胞淋巴瘤的成年（≧18周岁）中国大陆公民。2015年计划援助400位非低保家庭患者。
    援助方式：
    非低保家庭患者（家庭税前年收入总和小于15万元人民币）：本项目采用“3+3、3+N”的援助形式，即：
    患者首次自费使用3个月（6盒）爱谱沙®药品，本项目将援助3个月（6盒）爱谱沙®药品。
    患者后续再次自费使用满3个月（6盒）爱谱沙®药品，本项目将对患者进行持续援助。
    每次援助发放1.5个月（3盒）爱谱沙®援助药品，需凭带有注册医师评估的随访表等相关文件持续申请。
    申请时需提供符合本项目要求的收入证明。
    低保家庭患者：
    因经济条件无法承担全部自费使用药品，持有“低保证”或“特困证”一年以上的确诊为外周T细胞淋巴瘤的成年（≧18周岁）中国大陆公民。2015年计划援助40位低保家庭患者。
    援助方式：
    低保家庭患者：无偿提供爱谱沙®药品。
    每次发放1个月（2盒）的爱谱沙®药品，接受援助的患者需按时接受随访和评估。需凭带有注册医师评估的随访表持续申请。
    如患者第二年仍需爱谱沙®药品援助，需重新进行低保资格审批；
    低保家庭，需提供签发一年以上的低保证复印件（当地区县级以上民政部门）、上一年度低保金领取记录复印件（当地区县级以上民政部门），及其他相关低保证明。
    超出本年度名额上限的低保申请患者，建议参照非低保申请标准递交申请。

援助项目官方网站：         www.xidabenan.com