代问诊于2025年2月28日 北京协和医院 张薇 门诊 病史 女性，61岁 体重50㎏ 2024年7月12日，旅游外出时感到气喘、咳嗽、易疲劳，去诊所做胸部CT，右肺部分发现阴影，怀疑为肺部恶性肿瘤（同年2月做过胸部CT，当时肺部没有任何阴影，只发现有部分结节组织）。7月16日，去附属一院进行加强CT、取样活检等一系列检查。
2024年7月24日，结果显示颈、胸多个淋巴结放射性浓聚/浓密，SUV约41.4，最大约4.5*2.6cm，初诊结果显示为淋巴瘤引起的一系列症状，建议我们转院治疗。 7月25日-7月31日，在肿瘤医院（下称中肿）进行PETCT/活体取样/病理会诊等各项检查 8月6日，综合各项检查结果，医生团队诊断病情为：弥漫性大B细胞淋巴瘤（中晚期），非GCB样亚型（Hans分型），CMYC、BCL2双表达型。医生团队提出有艾伯维Epcoritamab临床试验小组，患者申请加入。 8月9日-8月12日，进行筛选期检查。 8月13日入院并抽签到艾伯维新药Epco+R-CHOP的试验小组中。 8月14日开始化疗。 8月15日化疗+注射Epco。 11月1日疗效评估，PETCT Deauville评分3分
2025年2月第二次疗效评估，PETCT Deauville评分4分，中肿医生们目前争议的点主要是PETCT结果报了炎症：1、治疗后改变合并炎症；2、上牙槽骨炎症、L4/5左侧关节突关节炎症。
2025-02-2复查，PETCT评估PMR（PET老师说她们本来考虑是cmr，但是淋巴结合并炎症，多维尔评分4分，只能评pmr），增强CT评估是PR，2024-11-01 PETCT评估是CMR，本次复查是PMR，缓解率下降。问了王宇医生（黄河教授组的医生），她看了报告，结合pet医生意见，在遵循评估为PMR的基础上，计划
2025-04-21再复查一个PETCT看炎症情况，再请pet医生评估一次。
2024.7.26血检：C反应蛋白C-反应蛋白(CRP)99.64mg/L参考值0~3.0，肿瘤标志物检测：HE4人附睾蛋白4121.00↑pmol/L 0~88.67，其它均正常 2024.7.26乙肝抗体：2乙肝表面抗体(HBsAb)52.27(阳性)mIU/mL参考值0~10.00，乙肝核心抗体(HBcAb)0.09(阳性)C0I>1.0,其它均阴性 2024.7.29日附属肿瘤医院PET示：双颈、双锁上、纵隔（右上下气管旁、左下气管旁、血管前、主动脉旁、主动脉下、隆突下、食管 旁）、双肺门、左膈脚后、腹腔（胃小弯旁）及腹膜后多个淋巴结放射性浓聚/浓密，SUV约41.4，最大约 4.5×2.6cm。右中下肺近纵隔处不规则软组织密度肿块放射性浓聚，SUV约34.1，大小约6.7×5.0cm，病 灶侵犯右中下肺支气管及邻近胸膜，右中肺部分肺不张；左上肺数个结节放射性浓聚，SUV约20.7，最大 直径约0.9cm；余右肺多发斑片、条片影部分放射性分布略浓密，SUV约2.8。双侧腮腺区、双侧腋窝及双侧腹股沟多个小淋巴结放射性分布略浓密，SUV约2.8。双侧扁桃体放射性浓聚，SUV约12.1。双侧 梨状隐窝粘膜放射性分布浓密，SUV约5.3，诊断：1.双颈、双锁上、纵隔、双肺门、左膈脚后、腹腔及腹膜后多个淋巴结多个淋巴结代谢活跃/较活 跃，右中下肺近纵隔处肿块代谢活跃，左上肺数个结节代谢活跃，考虑淋巴瘤浸润。2.脾脏弥漫性代谢略活跃，淋巴瘤浸润与反应性改变鉴别，请结合临床。3.双侧腮腺区、双侧腋窝及双侧腹股沟多个小淋巴结代谢略活跃，鼻咽粘膜代谢较活跃，双侧扁桃 体代谢活跃，双侧梨状隐窝粘膜代谢较活跃，淋巴瘤浸润与炎性病变鉴别，建议随诊。
2024.7.31肿瘤医院病理会诊断示：（右下叶病灶、4R）血凝块中可见少数核偏中等或大的异型细胞散在或小片状分 布，核圆形，深染，核结构观察不理想，胞浆少，弱嗜碱性。背景可见较多量组 织细胞及少数小淋巴细胞。 原单位免疫组化及原位杂交结果：Ki-67（≥90%+），LCA（+），CK(AE1/AE3)（-），p40（-），TTF -1（-），CgA（-），Syn（-），CD56（-）。 #AS241271-2：CD20及CD79a（+），CD3（-），CD5（+），CD21（-），CD23 （-），Bcl-2（≥90%+），CD10（-），Cyclin D1（-），TDT（-），CD117 （-），MPO（-）；EBER（-）。 2024-08-01 补充报告 病理诊断：（右下叶病灶、4R）侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴 瘤，非GCB样亚型（Hans分型），CMYC/BCL2双表型。 本院免疫组化：CD19（+），Bcl-6（70%+），MUM1（80%+），cMyc（40%+），CD30（-）。治疗前骨髓无累及。
2024.8.22开始给予化疗9.5日、9.26日、10.17日完成四个疗程，方案Epcoritamab
2024.11.1四疗后PET示：双颈、双锁上、纵隔、双肺门、左膈脚后、腹腔（胃小弯旁）及腹膜 后多个淋巴结部分放射性分布略浓密，SUV约2.8，最大约2.8×1.8cm。右下肺小条状影放 射性分布未见 明显异常。纵隔血池SUV约1.7，肝血池SUV约2.8。诊断：1.弥漫大B细胞淋巴瘤治疗后：全身多个淋巴结部分代谢略活跃（Deauville评分3分），右下肺小 条状影代谢未见明显异常，考虑治疗后改变，与2024-07-29PET/CT对比，较前明显好转。
2024.11.7日、11.28日、12.19日、2025-1-10按临床研究方案予Epcoritamab方案化疗，过程顺利八次化疗
2025.2.20八疗后PET/CT示：弥漫大B细胞淋巴瘤治疗后:双颈、双锁上、纵隔、双肺门、左膈脚后、腹腔(胃小弯旁)及腹膜后多个淋巴结部分放射性分布浓密/略浓密，SUV约4.7，最大约1.5X1.2cm，其中纵隔及肺门淋巴结部分密度稍高，部分伴钙化。乙状结肠及直肠放射性浓聚，SUV约7.5，肠壁未见增厚。上牙槽骨局部放射性浓聚，SUV约7.5；L4/5左侧关节突关节放射性分布浓密，SUV约3.6；纵隔血池SUV约1.2，肝血池SUV约2.2。 诊断：.弥漫大B细胞淋巴瘤治疗后：全身多个淋巴结部分代谢较活跃/略活跃，考虑治疗后改变合并炎症； 右下肺小条状影代谢未见明显异常，考虑治疗后改变；与2024-11-01PET/CT对比，部分大小较前缩小。 2025.2.20，基因分子检测，巨细胞病毒DNA测定，未检出
疑问 1、根据患者的治疗情况及pet，请主任给出疗效评估？当前究竟是否属于CR状态？如不是CR，那现在属于什么一个情况？
2、目前状态来看，接下来是等待下一次pet评估，还是需要进行CART治疗？如需要CART,我们家属第一选择是找到合适的CART实验组进行治疗.是否有合适的临床试验推荐？
3、如果目前患者已经是CR，后续是否需要靶向药物维持，什么药较为合适，维持多久？
4、本患者预后如何？
答复 1.根据资料看，患者为中老年女性，以肺部占位起病，明确诊断DLBCL ，CD5阳性，双表达阳性，分期，IV期 ，IPI至少三分。
2.目前残留的小淋巴结很大概率是炎性反应，无从证实，也不好进一步明确的情况下，只能随访观察，放松心态。
3.治疗方案非常好的机会入了很豪华方案，Epco+R-CHOP，理论上CR率超过80%。对于本患者，完成试验组的标准治疗后，进入观察随访，无须再进入药物维持。
4.后续随访如果有问题，可以来门诊咨询。
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发表于 2025-4-8 14:38:06
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