【淋巴瘤大讲堂】免疫化疗副反应都有啥？专家教你应对！

之家小编

免疫化疗是淋巴瘤治疗中常见的治疗手段，包括化疗药物和免疫相关的一些药物，像弥漫大B治疗中用到的利妥昔单抗、维泊妥珠单抗、双抗等都属于免疫药物，这些药物在杀死肿瘤细胞的同时也会让对人体产生各种不良反应，本期淋巴瘤大讲堂，由北京卫联健康公益基金会发起的慢病健康科普传播工程，弥雾有光-血液淋巴瘤患者教育项目，邀请陆军军医大学新桥医院向茜茜教授，为大家全面讲解免疫治疗中常见的不良反应及应对办法，以便减轻我们在治疗过程中的毒性和风险。

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Q1 输注反应

输注反应一般在免疫类药物如利妥昔单抗、双特异性抗体，以及部分易引发过敏反应的化疗药物首次使用时发生，之后的使用发生率会降低。主要由于药物输入的速度过快、预处理措施不足引发。输注反应的症状表现主要有发热、寒颤、皮疹，瘙痒，头痛，疲乏，恶心，呕吐、喉头水肿，肺水肿，静脉炎，空气栓塞、低血压及心率异常等，多发生在开始输注的15分钟至2小时内，反应轻重强烈因人而异，不仅和肿瘤负荷有关，还和病种类型相关，临床发现，慢淋转化的弥漫大B或套细胞淋巴瘤患者，发生输注反应的概率要高于DLBCL患者。

为减轻输注反应，首次输注时，采取低速给药输注，若半小时内患者没有任何不适，每半小时调整一次输注速度。若发生输注反应，患者应立即报告医生或护士，停止输注，用生理盐水继续补液，对于轻微发热患者给予抗过敏药物，如菲纳根、地塞米松等，以缓解其症状。若输注后出现低氧、缺氧或发热、寒颤等难以控制的情况，应立即采取抢救措施，并送检血液标本进行培养，以排查是否存在其他细菌污染引起的叠加反应。

Q2 感染

淋巴系统本身是人体很重要的免疫系统，当免疫系统出现问题时，就给了感染可乘之机，淋巴瘤在免疫治疗过程中，对淋巴细胞也会造成很强的杀伤，免疫功能进一步受到重创，导致感染更容易发生。

感染常发生在口鼻、肠道、肛门等人体的门户部位。常见的感染有卡氏肺孢子菌肺炎、疱疹病毒感染、流感病毒和细菌引起的呼吸道感染等。需要注意的是生活在气候潮湿的南方，身体虚弱、长期卧床的患者，还要警惕感染真菌性肺炎等。

为了有效预防感染，淋巴瘤患者在化疗期间应采取以下措施：

注意休息，加强营养  规律作息，避免熬夜，确保淋巴系统在夜间得到充分的修复。同时，加强营养摄入，提高机体免疫力。注意饮食卫生，避免在外食用不洁食物，少吃或不吃外卖，特别是在春夏季节，食物容易变质腐败。选择新鲜、干净的食物，减少肠道感染的风险。

及时应对天气变化  在天气变化较大的情况下，要应及时保暖，避免受凉引起感染。同时，避免去人多、密闭的场所，如菜市场、商场、KTV和电影院等，若避免不了，要戴好口罩，做好防护，减少感染风险。

做好定期随访  遵医嘱定期去查血，监测白细胞、淋巴细胞和血小板的数量。一旦发现数量降低，应及时使用升血因子，恢复细胞数量，以防感染。

Q3 间质性肺炎

间质性肺炎是中老年患者中的常见不良反应，主要表现为发热、咳嗽、胸闷和呼吸困难，值得注意的是，间质性肺炎的发热多表现为反复低热，症状较为隐匿。当患者出现上述表现时，要及时就医准确评估治疗。

间质性肺炎大部分与病毒感染有关，化疗药物，如福达拉宾、环磷酰胺、博莱霉素以及一些分子靶向药物如吉非替尼、厄洛替尼等，也会增加间质性肺炎的发生率。此外，长期吸烟的中老年男性患者，可能伴有慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病，同样容易诱发间质性肺炎。

一旦确诊为药物性间质性肺炎或急性肺损伤，应立即暂停化疗，并给予激素治疗、吸氧等支持性治疗。若患者合并细菌感染或真菌感染，也要同步进行抗感染治疗。

Q4 乙肝病毒再激活

我国是乙肝大国，很多淋巴瘤患者同时合并乙肝，甚至有患者还伴有丙肝，乙肝病毒的再激活是淋巴瘤治疗中不容忽视的问题。在淋巴瘤治疗中，化疗药物，激素类药物，单抗等都有可能使乙肝病毒再激活。

为了准确发现患者是否感染乙肝病毒，仅仅依赖肝功能检查是不行的，要做专门的乙肝五项或六项检查。一旦乙肝病毒再激活，不仅在治疗时不能使用靶向药，严重时还会出现肝功能衰竭，影响患者的生存和愈后。因此，对于乙肝表面抗原或核心抗体阳性的患者，应预防性地进行抗病毒治疗,将乙肝病毒DNA降至一定水平以下，才能使用CD20单抗类药物，若没有降至安全水平以下，应以化疗为主，同时抗乙肝治疗。

化疗结束后，抗乙肝药物也不能立即停用，若停药，可能会导致爆发性肝炎和急性肝功能衰竭，临床中就遇到过这样的病例。因此，对于乙肝患者，无论小三阳还是大三阳，只要表面抗原阳性，都需要进行预防性抗乙肝治疗。推荐在淋巴瘤治疗结束后，抗乙肝治疗至少持续一年，再根据乙肝病毒DNA、表面抗原及肝功能情况，综合评估是否停药。

Q5 肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征，简单说就是三高一低，高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症，是一种由肿瘤细胞快速溶解导致代谢产物迅速释放入血，进而引发多器官功能衰竭（主要在肾脏和心脏方面）的并发症。

肿瘤溶解综合征容易发生的群体和因素主要有：

1、对化疗药物过度敏感的患者，可能小剂量药物就会引发肿瘤溶解。

2、肿瘤包块大、晚期广泛侵犯并累及骨髓的患者

3、化疗药物剂量过大，肿瘤迅速被破坏，也容易发生肿瘤溶解综合征

4、患者自身情况，尤其是肿瘤负荷大的患者，由于饮水不足、排尿量减少，导致毒素无法及时排出体内，特别是高尿酸、肾脏疾病的患者，肾脏代谢功能受损，更易发生肿瘤溶解综合征。

肿瘤溶解综合征症状严重的患者，如高钾血症引发的心脏骤停或肾衰患者，需立即进行透析治疗。症状较轻的患者，则采取水化疗法，保证每日液体摄入量（包括饮水和输液）达到2000毫升以上，同时采取碱化尿液，降低尿酸、补钙等对症治疗，严密监测病情变化。

对于易发肿瘤溶解综合征的患者，要摄入充足水分，同时观察排尿量、尿液颜色及身体是否肿胀等。采取低钾、低磷、低嘌呤的饮食，以降低并发症发生的风险。

Q6 ADC药物常见不良反应

抗体偶联药物ADC是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的常见药物，如维泊妥珠单抗，在ADC药物输注过程中也会发生一些不良反应，只是输注反应发生率较单抗类药物较低，患者也会发生发热、寒颤、潮红、低血压和皮疹等过敏症状。

需要注意的是ADC药物会引起周围神经病变，患者可能出现触觉减退、手足麻木、疼痛、烧灼感，还有走路时如踩棉花。为避免加重周围神经毒性，在使用ADC药物时，一般会避免同时使用长春新碱或长春地辛等药物。

ADC药物还可能引起骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少和血小板减少。患者在出院后需每周两次血常规检查，一旦发现血细胞减少，应及时注射细胞生长因子，并告知医生血细胞减少的情况，以便医生调整下一个疗程的治疗剂量。

此外，感染也是ADC药物治疗过程中需要关注的问题，预防措施与前面提到的感染预防相同。ADC药物如BV和pola的肝脏毒性发生率并不高，当与其他药物联用时，发生率可能会增高。

Q7 T细胞免疫疗法常见不良反应

T细胞免疫疗法，主要包括CAR-T和双抗，常见的不良反应有：

细胞因子释放综合征（CRS），主要包括发热、血压下降及多器官功能受损（如肾损伤）。

燃瘤反应，有些类型的肿瘤，治疗后可能因肿瘤负荷迅速减少而引发一系列细胞因子介导的反应，如套细胞淋巴瘤、慢淋和华氏巨球蛋白血症。

神经毒性，主要影响中枢神经系统，导致神志障碍、精神错乱等。

此外还可能引发感染、血象异常（如血细胞减少）、肿瘤溶解综合征等风险。

最后，专家温馨提醒您

免疫化疗的副作用不可避免，在接受治疗时，应充分了解并正确认知不良反应，不可随意停药。同时保持积极的心态，并与主治医师保持密切沟通。选择有经验的血液科专科医院或专科中心接受治疗，适时调整治疗方案，尽量降低治疗风险。

专家介绍

向茜茜 陆军军医大学新桥医院血液病医学中心   副主任医师

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专委会委员
  
• 中国抗癌协会血液肿瘤整合康复专业委员会委员
• 中国抗癌协会慢性淋巴细胞白血病青年工作组委员
  
• 中国抗癌协会套细胞淋巴瘤工作组委员
  
• 重庆市医学会血液专委会骨髓瘤学组委员
  
• 重庆市中西医结合学会淋巴肿瘤专委会常委
  
• 重庆市医药生物技术协会肿瘤临床试验专委会常委
  
• 长期从事淋巴肿瘤的基础及临床研究，肿瘤心脏病学及肿瘤相关血栓防治
  
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整理：悠然