医院拒收商保病人上热搜，别人看热闹患者要了解门道

之家小编 · 发表于 2024-12-18 10:15:35

近期网络有一个热议的话题#黑龙江一医院拒收商业保险病人#，同为肿瘤群体的我们可能也会容易碰到此类情况，于是有了以下内容，给大家讲解原理并提供解决措施！

热搜背后的故事：

2024 年 10 月 27 日，博主“袁溜溜”发文称，带母亲到佳木斯肿瘤医院就医治疗因商业保险被拒。博主称母亲确认患病后，先是在哈尔滨肿瘤医院进行治疗，因就诊距离较远，医生建议回到当地医院做靶向治疗。博主将母亲带到佳木斯肿瘤医院就医时，医生称，病人所使用的靶向药是“双渠道药”，药物无法报销，需要自费，价格是1万多元一次。随后她带着母亲到佳木斯市肿瘤医院就诊，一位医生在面诊时明确表示：“不接受有商保的患者，上级医院把应收能收的费用收完了，把商保的大部分都给下级医院了。”

为啥会这样？

不明就里的人一看到这个新闻肯定就懵了，内心想“这是什么逻辑”！商保不是自己报销吗，自己花完钱再提交就诊资料申请理赔，跟医院根本没有什么关系呀？但如果是从事医疗行业或了解医保正常的人可能一看就明白了。

患者被拒收的原因是 DRG 改革下的付费以及药占比的限制。

DRG 付费我们曾出过一篇推文介绍，简单的解释就是：按照病种付费，每一个疾病对应一笔打包费用，病人在医治这类疾病的所有花销没超的情况下，医院就会有结余，如果超了医院就需要负担超出费用。

这两年可能很多患者会发现，住院时会被限制天数、身患两种疾病时本应该同时治疗，但可能要住两次院，明明一些昂贵的药物已经纳入了医保但是医院开不出来需要院外购买，这些还真不能怪医生，万一超出了费用，损失就需要自己承担了。

用医保开出昂贵的药物再用商保报销也是不行的，因为只要是以医保身份就医，所有的费用就都会被记录进 DRG 公式中，自费药也要从基数里减掉，再按比例报销。

患者在哈尔滨肿瘤医院接受治疗，开了 17 次左右的靶向药，病情稳定后回老家继续治疗，被当地两家三甲医院拒收。医生说上级医院把该收的部分收完了，结合 DRG 政策就知道了，治疗这个疾病的费用可能已经被第一家医院消耗得差不多了，后面的医院和医生再接诊可能真的就有些无能为力。此外医生们还有个考核维度叫做“药占比”，即药物占总治疗费用的比例也有一定的限制，所以很多医院干脆直接把昂贵的药掐断了。

我们怎么办？

有一位网友评论他们医院是如此处理的：

他住院腰穿，因为有商业保险，商业保自费 6 项和 12 项费用不同，医生就给他们开了检查到院外机构查，医院开证明盖章确实需要此检查，机构开发票后保险公司报销。只是不知道此种方式在用药上是否可以沿用。

但也有专业保险从业人员针对此类现象给出了如下建议：

方案一：买一个无社保身份的百万医疗险，虽然价格会比有社保身份的商业医疗险略高一些，但这是最简单方便的办法。但仍旧需要在社保范围内就医，社保外的药品尤其是那些昂贵的原研药很多医院是没有备货的。并且未必能得到医生的信任，因为自费就医后仍旧还是可以拿着发票后再补医保报销的。

方案二：买中端医疗险（价格更高），可以拓展就医的医疗机构范围，可以在公立大三甲医院的国际部、特许部、VIP 部以及私立医院进行就医，此类医疗机构备药相对充足，许多医保外的昂贵的药物都有，并且无论何种渠道购买，只要合法合规都可以得到百分百赔付

方案三：找两家不同的保险公司分别购买一份社保身份的百万医疗险，因为每一份社保内的保险在自费就医后只能获得 60% 的赔付，而两份医疗险可以补充赔偿，这样的话就能获得 100% 的赔付，而且两家保险公司同时耍流氓的概率相对低很多，在这种购买方式中尽量去购买带有相对免赔额的产品，这样的话两个产品的免赔额可以相互抵消，实现最终 100% 的赔付效果。

对于我们普通民众来说，既然无法改变大环境，那就要想办法规避自身的风险，抱怨没有用，解决问题最重要！

编辑：九九制