【专家说】慢性淋巴白血病十大误区大辟谣

之家小编 · 发表于 2024-12-10 10:22:25

第一百期慢性淋巴白血病十大误区大辟谣

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Q1 慢性淋巴白血病不是你以为的白血病

当患者听到白血病这三个字时都会感到晴天霹雳，我特别能理解，但我每次都会告诉患者一定要注意前边的形容词“慢性”，因为慢淋和白血病的疾病转归截然不同。

慢淋是惰性淋巴瘤，中位发病年龄在60岁左右，而且会有20%-30%的病人一生都不需要治疗，是可以带瘤生存的。因为慢淋的肿瘤倍增速度很慢，可能数年、十几年，都不倍增，所以是一个发展得很慢的、惰性的、恶性的 B 细胞淋巴瘤。

通过给做患教，再经过三个月到半年的时间，绝大多数患者都能理解慢淋的“懒惰”、以及与疾病“和平共处”是什么意思，所以也就没有那么焦虑了。

Q2 慢淋跟其他疾病不一样，不是越早治疗越好

CLL12研究聚焦于基因风险高、完全没有症状且处于Binet A期的患者，这些患者仅表现为淋巴细胞轻微增高，甚至淋巴结尚未肿大，给这类患者启动治疗后研究结果呈阴性。这表明，抢先治疗并未带来实际获益，患者的生存期并未延长，反而增加了经济负担，产生了不良反应，生活质量下降了，因此，没有治疗指征的患者是不需要治疗的。何时开启治疗，在于是否影响了患者生活质量或者看淋巴细胞的倍增速度，当淋巴细胞两个月甚至半年内发生倍增，达到了治疗数值要求，就要进行治疗了。

Q3 得了慢淋，寿命和生活质量都不会受到很大影响

慢淋就是慢病，而且在 BTK 时代65岁以上诊断的患者，寿命不再受影响，而且生活质量也很好。这是因为BTK抑制剂是一个口服药，不用长期住院，尤其是新一代 BTK 抑制剂，安全性很好，患者能享受同龄人同样的生活质量的生命周期。甚至慢淋可能比一些常见的慢病的生活质量还要好，高血压、糖尿病受非常多因素的影响，比如天气、情绪，但是慢淋不受这些因素的影响，一定程度上可以说，慢淋是一种可控且不影响生活质量的慢性病。

Q4 确诊慢淋后，做骨穿或者淋巴结活检并不是过度检查

慢淋诊断主要依靠血液检查，通过血常规、外周血流式细胞术足以诊断。当患者看到在指南上有“可以不去做骨穿”的字样，所以在医生给患者做骨穿或者淋巴结活检的时候，可能会质疑，觉得会不会是在做过度的检查。

所以在这里说明一下：虽然慢淋通过血常规、外周血流式细胞术足以诊断，但在鉴别诊断过程中，仍有可能出现误诊或漏诊的情况，因为存在多种与慢淋相似的疾病。例如，B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）与慢淋在临床表现上有诸多相似之处，而某些通过流式细胞术初步诊断为慢淋的病例，在进一步进行骨穿或淋巴结活检后，可能会发现实际上是边缘区淋巴瘤或滤泡淋巴瘤等其他类型的淋巴瘤，因此，在鉴别诊断时，常常是需要骨穿或淋巴结活检的加持的。

Q5 FISH和基因检测，对于慢淋的预后分层很有帮助

慢淋在没有治疗指征的时候是不需要做预后分层的。但为了慢淋医生能将慢淋患者整体的诊疗水平提高到新的台阶，以及当患者需要治疗时判断有没有比刚发病时病情变得更恶，是必要的。因此，也会有医生给没有治疗指征的患者做预后分层，但是不做并不影响治疗。

可以通过FISH来做del(17p)、del(11q)、TP53突变等，有些大的慢淋中心在费用可接受的情况下会做NGS。

Q6 TP53突变的慢淋患者，抢先治疗并不能获益

TP53突变的患者抢先治疗从无进展生存时间来看并没有任何获益。所以不要害怕观察等待，有很多TP53突变的患者观察等待6、7年依然生活得很好。但有TP53突变的这些患者要做好随访，前2-3年随访间歇会比其他患者短一些，一般4个月一随访，如果患者状态稳定，随访时间可能会逐步拉长。

Q7 单药BTK要持续服药，有限期治疗需基于联合治疗

有限期治疗的最大优势在于“drug holiday”，当病情再次进展时，患者仍有机会使用原来可医保报销的药物，这一点很重要。因此，对于70岁以下的患者，我都会给他们选择的权利，是选择单药持续给药，还是尝试做有限期治疗。

有限期治疗有联合化疗（最常用的方案是FCG，三个周期，共9天的化疗）和联合维奈克拉两种方式。由于维奈克拉没有纳入医保，自费费用比较高，实际口服两种靶向药做联合治疗的患者并不多。也有患者因为害怕化疗的毒副反应又无法承担自费BCL2抑制剂的费用而选择持续服药。

对于70岁以上的患者，则推荐单药持续给药。对于有心脏疾患的患者，选择相对安全的尽量避免使用心脏毒性较大的BTK制剂。

Q8 BTK服药期间随访很重要，要及时与医生沟通身体变化

BTK服药期间的随访很重要，尤其是服药的第一年，因为服药的不良反应，大都出现在第一年。不能亲自复诊的患者可由家属代为取药，要带上详尽的检查报告，而且医生会要求通过视频通话的方式了解患者实际的身体状况。

BTK抑制剂刚使用时，可能会出现白细胞上升的现象，这个阶段需要每月进行复诊。待病情稳定后，复诊周期会延长至3个月，再逐渐延长至4-6个月。

Q9 足量BTK相当于300毫克阿司匹林，就诊其他科室一定要告知医生

上市的任何一款BTK抑制剂都会影响胶原聚集，类似于服用阿司匹林的效果。如果患者患有心脏病，装有起搏器或做了心脏搭桥，在选择BTK抑制剂时，要选择对胶原聚集影响小的药物，如奥布替尼，虽然是一个较好的选择但仍然会有影响。所以在服用BTK抑制剂时，对于需要同时服用抗血小板或抗凝药物的患者，需要携带显示胶原聚集的化验单请心内科或心外科医生评估，适当调整抗凝药物的剂量，避免多药叠加导致出血风险。

此外，有些药物也可能影响BTK抑制剂的血药浓度，进而影响其疗效和毒性。因此，患者要知道自己在服用BTK抑制剂的药物机理是通过CYP3酶代谢的。如果患者需要接受其他科室的治疗或手术时，一定要主动告知医生自己正在使用BTK抑制剂，并告知是通过CYP3酶代谢的。这样，医生就能很好地调整合并用药的剂量，或明确告诉你需要咨询血液科医生。

很多的BTKi都做了灵活剂量的研究，当给予足剂量会导致患者不良反应加重时，给予患者一个适合他的剂量，导致没有停药，能持续给药，结果显示并不会影响患者的PFS和OS。我觉得这一研究结果对于指导中国慢淋患者的治疗具有重要的意义。

Q10 二代国产BTK，安全性和缓解深度优于一代进口BTK

从心脏安全性来看，新一代BTK抑制剂的心脏毒性都明显降低了。在出血风险方面，奥布替尼可能更安全些。从疗效来看，一代BTK抑制剂伊布替尼已经做得很好了，老年unfit患者的中位无进展生存期长达9年。但新一代BTK抑制剂，如奥布替尼，完全缓解的深度更快、更高；泽布替尼在17p-的研究中，两年的PFS率高达90%以上；对于TP53突变的患者，泽布替尼、奥布替尼和阿可替尼均体现了很好的疗效。

在联合治疗方面，新一代BTK抑制剂都尝试了与FCG的联合使用。奥布替尼与FCG做联合治疗，一年停药，百分之百都达到了骨髓的深度缓解。与伊布替尼的联合疗法相比，达到的深度缓解更快、更广泛。

目前还没有泽布替尼、奥布替尼、阿可替尼之间的头对头研究，所以我们还不能得出新一代BTK抑制剂谁更优于谁，但整体表现都很出色。因此，除了疗效和安全性外，还可以结合经济状况、医保报销情况及医生建议等多方面因素，进行选择。

专家介绍

张薇教授

北京协和医院

血液内科主任医师硕士研究生导师