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Q1 中枢淋巴瘤的发病概况 中枢淋巴瘤分为原发中枢淋巴瘤和继发中枢淋巴瘤。原发中枢淋巴瘤发病于颅内和眼睛，通俗讲就是疾病一开始就在脑袋里或者眼睛里。需要注意这里的眼淋巴瘤是指玻璃体视网膜里面的弥漫大B，它和眼眶的边缘区淋巴瘤是不同的。原发中枢淋巴瘤20%原发眼内，15%同时发生在颅内和眼内，90%原发中枢淋巴瘤属于弥漫大B范畴，只有非常少部分是NK/T淋巴瘤。继发中枢淋巴瘤指的是系统弥漫大B同时出现了中枢受累。
Q2 原发与继发中枢淋巴瘤的治疗差异 两者的治疗是不一样的。继发中枢淋巴瘤在考虑全身治疗的同时也要评估用药能不能穿透中枢神经系统，它的基础方案是R-CHOP方案。而原发中枢淋巴瘤的基础用药是甲氨蝶呤。
我们协和医院血液科与眼科经过六年的紧密合作，尝试给原发眼内淋巴瘤患者做减法治疗，用化疗联合靶向药。因为与原发颅内淋巴瘤相比，原发眼内淋巴瘤的病程要更长一些，进展稍慢，肿瘤负荷相对较小，所以是可以个体化做减法治疗的。但只局部注射是不行的，因为原发眼内淋巴瘤多数会发展到颅内，但完全可以按照中枢颅内淋巴瘤来进行治疗。
Q3 中枢淋巴瘤治疗的注意事项 中枢通俗点说就是我们的脑袋，它不像其他的器官，是被封闭在腔体里，而所有生命中枢也全在颅内，所以颅内肿物及其导致的水肿都是可能致命的。例如，肿物长在脑干，会影响血压调节和呼吸功能；如果在脑室附近，会影响肢体功能；水肿还会导致颅压升高，引发脑疝，从而引发死亡。
中枢淋巴瘤是一个高侵袭性的淋巴瘤，ki67几乎都大于等于80%，甚至90%、100%，它的每一个细胞都在增长，倍增很快。因此，中枢淋巴瘤进展很快，从出现症状到危及生命，可能只有4-8周的时间，因此要尽可能早诊断早治疗。虽然眼内的中枢淋巴瘤的急迫性相对低些，病程也会更长，但由于诊断起来有难度，所以一旦确诊也应尽快进行治疗。
对于中枢淋巴瘤来说，只有彻底治愈才能确保生存，不存在带瘤生存的可能。这是因为它的位置太关键了，一旦出现问题，后果往往非常严重。当有头晕、走路踉跄、无力、记忆力下降等症状出现，应立即就医，争取尽早诊断和治疗。
Q4 如何完成中枢淋巴瘤的确诊 中枢淋巴瘤往往首诊在神经内科，一旦疑似肿瘤会将患者转到神经外科通过进一步活检来确诊。目前，立体定位活检是主要确诊手段，其在国内的普及率和安全性都相当高，患者可以放心接受无需担心。脑干、延髓这些特殊部位的立体定位活检需要选择技术精湛、经验丰富的神经外科医生来进行操作。立体定位活检不仅能明确诊断，还能在一定程度上减少颅内压力。
在特殊情况下，如患者完全昏迷或病情危急，无法进行立体定位活检时，可以通过液体活检来进行诊断。
对于中枢淋巴瘤患者来说，立体定位活检这一关键的诊断步骤尽量不要省略。因为它能提供丰富的肿瘤信息和指标，包括TP53状态、肿瘤微环境以及PD-L1表达情况等，这些信息对于制定后续的治疗方案是非常重要的。
Q5 确诊后需要完善哪些检查 确诊中枢淋巴瘤后，患者需接受一系列详尽的检查以全面评估病情。这包括颅内增强核磁加DWI，以明确肿瘤位置及扩散情况；全身正电子发射断层扫描（PET-CT），此检查对于鉴别原发中枢淋巴瘤与继发于其他部位的淋巴瘤至关重要，它能帮助医生判断中枢以外是否存在病灶；同时，还需进行心脏、肾脏等各个脏器功能的综合评估，以及乙肝筛查、EB病毒（EBV）检测，以了解患者的整体健康状况和潜在感染情况。
此外，眼科检查也是不可或缺的一环，它用于评估眼内是否受累，从而确保能与眼科专家协同，为患者提供及时、有效的同步治疗。值得注意的是，全身PET-CT作为判断中枢淋巴瘤原发或继发性质的关键检查，其重要性不容忽视。
Q6 中枢淋巴瘤影响预后的因素 中枢淋巴瘤的预后影响因素确实与系统性大B细胞淋巴瘤有所不同，其中肾功能以及患者身体状况是否能耐受甲氨蝶呤治疗是关键因素，这些因素直接决定了患者的预后。为了直观、简单地评估患者的预后，MSKCC评分标准被广泛采用。
Q7 靶向治疗以及新药在中枢淋巴瘤治疗中的应用 近年来，中国研究者在中枢淋巴瘤治疗中加XY的研究走到了全球前列，通过联合BTK抑制剂、来那度胺等新药的联合，使得CR率有了显著的提升，几乎都在70%-80%以上，极大提高了中枢淋巴瘤患者的整体生存率和PFS。
中枢淋巴瘤获得CR后，一定要做巩固治疗，其强调性远远要超过系统大B。巩固治疗的方法有自体移植、放疗和口服药维持。
Q8 中枢淋巴瘤的靶向药推荐 BTK抑制剂单药有效率在60%-80%，所以是最推荐的。其次是来那度胺，其有效率是30%-40%。
很多中心都在做前瞻性的登记研究，一线联合BTK抑制剂、来那度胺、PD-1等都有相关的研究。患者可以优先通过进入临床试验的方式来获得联合靶向药这样新的治疗。
需要提示一点的是，并不是靶向药加得越多越好，如果因为药物毒性导致甲氨蝶呤无法使用或者使用剂量不够，就得不偿失了。目前我个人觉得加一种靶向药是比较好的方式。
Q9 中枢淋巴瘤如何进行巩固治疗 中枢淋巴瘤的巩固治疗方式主要包括自体移植、放疗及口服药维持，其中放疗与自体移植效果是不分伯仲的。关于放疗，部分患者担忧其可能引发脑白质病或迟发性痴呆，但这是对放疗的误解。现今，放疗技术已大为改进，对缓解期患者的放疗剂量通常控制在23、24Gy，并辅以局部调强技术，显著降低了脑白质病的发生率，仅在60岁以上患者中稍高。自体移植则适用于更广泛的人群，目前年龄上限已扩展至70岁乃至75岁。
对于无法接受放疗或自体移植的患者，口服药维持成为可选方案，其中BTKi维持治疗两年被证实为有效的选择。以色列的研究显示，在中位年龄为70-80岁的患者中，除两例接受自体移植外，其余均接受BTKi维持治疗，结果几乎所有部分缓解的患者均转为完全缓解，且三年生存率相比未维持治疗时提高了近30%。
10 原发中枢淋巴瘤复发后如何治疗 若原发中枢淋巴瘤在一年后复发，通常可考虑沿用原先的治疗药物。而对于一年以内的复发情况，治疗策略则倾向于以靶向药物结合化疗进行联合治疗。
鉴于中枢淋巴瘤的高度侵袭性，单一通路的靶向药物往往难以达到治愈效果，因此联合化疗成为必要选择。常用的联合化疗方案包括TEDDi-R方案、以MTX（甲氨蝶呤）为主的联合方案、塞替派为主的TRix方案、以及以VM-26为基础的治疗方案等。
11 继发中枢淋巴瘤如何预测和治疗 继发中枢淋巴瘤依然是全球医学界亟待解决的一大挑战，其治疗难度远超复发的原发中枢淋巴瘤。多药联合治疗，特别是CAR-T疗法的引入，可能为继发中枢淋巴瘤患者带来希望的曙光。
在继发中枢淋巴瘤的诊疗过程中，早期发现对于提高治疗效果至关重要。近年来，随着医学技术的不断进步，新的检测手段逐渐崭露头角。徐卫老师在这一领域取得了显著的研究成果，她发现通过循环DNA检测，可以在疾病早期阶段就识别出潜在的患者，为及时干预提供了可能。
此外，美国的研究人员也在探索利用深度检测技术，从外周血中预测中枢复发的风险。尽管这些技术目前尚未广泛应用，且样本量有限，但无疑为未来的研究指明了方向。通过循环DNA预测早期中枢进展，医生可以在肿瘤尚未形成明显占位之前，就采取积极的干预措施，如早期使用甲氨蝶呤等化疗药物，从而显著降低未来继发中枢淋巴瘤的发生风险。
12 中枢淋巴瘤在护理方面的注意事项 甲氨蝶呤作为中枢淋巴瘤治疗的核心药物，其使用过程中需特别注意减轻对肾脏的潜在损害。为了确保安全，患者需通过增加饮水和接受输液来碱化尿液，这一措施能有效降低药物对肾脏的毒副作用。在停药后的20小时，还需根据药物浓度给予相应的解救处理，以进一步保障患者的安全。
在治疗过程中，患者应积极饮水，若饮水困难，可通过输液来补充必要的水分。同时，保持足够的尿量至关重要。若患者自觉已大量饮水但尿量不足，应立即通知医生，以便及时采取利尿措施。
在饮食方面，患者应尽量避免食用可能刺激口腔的食物，因为甲氨蝶呤可能导致黏膜损伤，增加口腔不适。此外，患者应密切关注自身的肝肾功能状况。一旦出现任何肝肾损伤的迹象，如黄疸、尿液颜色异常、水肿等，应立即告知医生，以便及时复诊并采取相应的治疗措施。
13 中枢淋巴瘤如何进行随访 在中枢淋巴瘤患者的随访过程中，核磁共振是首选的影像学检查方法，而PET-CT则通常不被作为常规随访手段。协和医院在某些情况下会进行脑脊液白介素的检测，尽管这一检测尚未广泛普及。白介素作为一种敏感的生物学指标，在部分患者复发时可能先于影像学改变出现升高，通常在中位时间三个月后才会出现明确的占位病变。因此，一旦脑脊液中的白介素水平升高，我们会将随访间隔从常规的三个月缩短至两个月，以期更早地发现疾病的复发迹象。
对于处于稳定期的患者，我们推荐的随访策略是：在没有任何不适症状的情况下，每三个月进行一次随访检查；而在治疗结束两年之后，随访频率可降低至每半年一次。然而，患者和家属应时刻保持警惕，一旦出现任何可能提示疾病复发的症状，如口齿不清、走路不稳、记忆力显著下降、情绪或性格的突然改变、持续性头痛、呕吐（可能伴有颅内压升高的症状）或视力模糊等，应立即就医并进行相关检查，以便及时诊断和治疗。
14 专家对您说 中枢淋巴瘤因为进展快且可能危及生命，所以及时、有效的治疗是至关重要的。因此，患者不应将宝贵的时间浪费在盲目的咨询和等待上。为了迅速获得专业的诊疗建议，患者可以借助淋巴瘤之家这类专业平台，或通过查阅相关的文章报道，来了解哪些医生在中枢淋巴瘤领域具有深入的研究和丰富的经验。在此基础上，患者应选择一个自己信赖的医生及医院，尽快启动中枢淋巴瘤的诊断和治疗流程。
此外，网络技术的进步为患者提供了更多便捷的咨询途径。无论是协和医院还是淋巴瘤之家，都提供了高质量的线上问诊服务，这为患者提供了与专家直接沟通、获取专业建议的宝贵机会。
最后，必须强调规范治疗的重要性。中枢淋巴瘤的特性决定了患者无法带瘤生存，因此，争取治愈是治疗的最终目标。患者应遵医嘱，确保治疗过程的规范性。
专家介绍
中国老年淋巴瘤学会青年委员 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员 中国免疫学会血液免疫分会委员 中国抗淋巴瘤联盟常委 北京医学奖励基金会血液疾病专家委员会秘书 主要擅长淋巴瘤及造血干细胞移植 主要参与主持多项面上、首都特色、北京自然科学基金 以第一或通讯作者撰写SCI及核心期刊杂志70余篇 参与编写《淋巴瘤》《协和血液病学》等著作
温馨小贴士：
淋巴瘤之家已开通张薇教授的约见服务，欢迎加微信hongfei343918（备注： 中枢约见张薇）咨询了解。
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