医患一起说 | Pola可以获得北京“惠民保”的理赔啦！

之家小编 · 发表于 2024-4-8 20:16:24

采访背景

尽管在2023年5月5日发布的2023年度“北京普惠健康保”新版特药清单中，维泊妥珠单抗（简称Pola）作为治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的创新药物被纳入其中，但据淋巴瘤之家论坛的北京病友反馈，此前一直未有“北京普惠健康保”对Pola报销的讯息出来。然而，近期我们欣喜地获悉，一位在北京友谊医院就诊的弥漫大B病友成功获得了 “北京普惠健康保”理赔。

为了让广大淋巴瘤病友更加深入地了解Pola纳入“北京普惠健康保”理赔的相关情况，本期《医患一起说》特别采访了这位病友的家属及其主治医生——北京友谊医院血液科的沈晶主任，从医患双方的视角为我们分享他们的经历和见解。

患者治疗经历

刘先生 67岁，北京友谊医院就诊，主治医生：沈晶主任。

● 2023年12月，确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），临床分期为IV期伴有B症状，高危；

●2024年1月至3月，共进行了4次化疗，第1、2次使用R-CHP+泽布替尼方案，第3、4次用了Pola-R-CHP+泽布替尼的联合方案；

●第3次化疗后行中期评估，PET-CT 评分为2分（完全代谢缓解）。

对患者刘先生家属的采访:

1 请问您是如何获知“北京普惠健康保”可以对Pola进行理赔的信息？

这个信息是主治医生沈晶主任告诉我们的。在我父亲准备进行第二次化疗前，沈主任建议加入Pola。沈主任解释说：Pola对弥漫大B细胞淋巴瘤，尤其是像我父亲这样有高危预后因素的患者会有很好的效果，不仅可以减少疾病的复发，而且副作用也比较小；同时她告诉我们，Pola现在医保还不能报销，但是可以尝试申请“北京普惠健康保”的理赔。我们在购买“北京普惠健康险”的时候，其实对保险责任并不清楚。这件事真的要感谢沈晶主任，她不仅给了我们一个很好的治疗方案，还告诉我们可以在“普惠健康保”上申请报销Pola费用的这个非常重要的信息。于是我就上网查询，发现Pola确实从2023年5月开始，就已经包含在了“北京普惠健康保”的特药清单中了。

2 您父亲使用的Pola这个药，每个疗程可以获得“北京普惠健康保”多少钱的理赔？理赔比例是多少呢？

我父亲每个疗程治疗需要使用三支优罗华，共计3万多元。因为我父亲购买“北京普惠健康保”时，并未患病，属于身体健康状态，所以“北京普惠健康保”针对我父亲的情况给予的Pola 报销比例是60%，如果购买“北京普惠健康保”时，已经确诊淋巴瘤，理赔的比例会降低一些，大概可以报销30%，但是仍然是可以申请一定比例理赔的。

3 能为我们介绍一下您申请“北京普惠健康保”对Pola理赔的过程吗？需要您提交什么材料呢？

我了解到“北京普惠健康保”有事后理赔和用药前直赔两种方式。因为我们仅需要对Pola单药进行理赔并非报销整个住院期间的费用，所以我选择了直赔的方式，也就是在用药前由“北京普惠健康保”直接理赔，我只需要支付自费的部分就可以拿到药。

我是在手机微信“北京普惠健康保”的公众号里提交理赔申请的，所需要的材料也都需要在公众号里手动提交。提交完成之后，理赔专员会通过企业微信或者电话与我做核实。审核通过获得审批后，会通知我到药房去领药。在手机公众号里的申请并不是很好用，也可能是因为网络不给力，会出现系统崩溃的情况，所以需要很有耐心。

我们申请的是用药前的直赔，提交时间比较紧张，如果某个环节拖延，进度就会变慢，可能会影响到及时用药。所以我们拿到这些材料后，会尽快上传，如果有问题接到他们的反馈后，也会尽快补齐资料，其实很多资料是靠沈主任的帮忙才最终解决的。可以说是沈主任不厌其烦地配合我们开具各种证明材料，才帮助我们成功获得了理赔。

4 您觉得购买“北京普惠健康保”对于咱们淋巴瘤病友意义大吗？

我们家是从2021年开始就每年购买“北京普惠健康保”。虽然当初购买的时候，我对具体使用或者条款并未有非常细致的了解，但是它具有普惠性质，价格也不高，每人每年不到200元钱，所以全家都购买了。如果购买其他商业保险，最难的一点是它对于购买者有各种限制，如对购买者的身体健康状况、年龄都有严格的限制。老年人很多时候无法购买商业保险，即使可以购买，价格也会非常昂贵。而“北京普惠健康保”没有年龄限制，而且可以带病投保，就淋巴瘤患者来说，即使购买的时候，已经确诊了，仍然可以购买。

另外，淋巴瘤与其他实体肿瘤还有一些不同，淋巴瘤患者通常可以长期带病生存，所以也可能需要长期用药治疗或维持。一些治疗肿瘤的新药，例如我们现在申请的Pola这种药物，如果完全自费，对于我们普通工薪阶层而言，确实有很大压力。“北京普惠健康保”可以帮助患者家庭一定程度上减轻经济压力。即使淋巴瘤患者是带病投保，对于进入“普惠健康保特药清单”的药品，仍然有可能申请到30%的理赔。所以“普惠保”作为医保报销的有效补充，真的可以让我们淋巴瘤患者受益。

5 各地现在都有和北京“北京普惠健康保”相类似的“惠民保”推出，如果有病友向您咨询申请理赔应该注意哪些问题，您会给予什么建议？

首先，大家在第一次申请理赔的时候，有不清楚的地方，遇到一些困难，都是正常的，不要怕麻烦，要有一些耐心。不要因为不了解哪些药可以报销、不知道如何理赔，以及觉得理赔流程繁琐而放弃了本可以享受的“惠民保”报销的权力。

另外，大家遇到需要理赔的情况，应该第一时间在报案平台上提交资料。在实际执行时，如果哪个地方被卡住，也不要轻易放弃。我也不是一次理赔就成功的，中间也曾遇到过一些波折。这时候我们需要多与理赔人员沟通，并积极寻求医生的帮助，当然前提是尽量不影响医生正常的医疗。其实很多问题只需通过正常途径就可以解决，只要是合理的都可以申请成功。所以我们要尽量多去沟通主动去争取。

作为患者家属，我们对理赔这件事非常着急；但我们也需要知道，再急的事儿对于工作人员而言，也需要按照规定来执行。因此在处理惠民保理赔时，大家要多些同理心，多些互相理解，这点也非常重要。

对北京友谊医院血液科沈晶主任的采访：

1 这位患者为什么要使用Pola的联合治疗方案？加入Pola后，您认为效果如何？

这个患者特别适合用含维泊妥珠单抗的联合化疗方案，因为他在2023年12月确诊的时候有多个高危因素：临床分期晚、合并有噬血细胞综合征、发烧了三个月有B症状、CD5表达等。第三周期加入Pola后，患者中期评估时PET-CT就已经是完全代谢缓解，可能提升了缓解速度和深度。

虽然现在单凭一个中期评估还不能说就是维泊妥珠单抗的效果，但是在其临床前研究和真实世界的应用及长期随访后的数据中可以看到，加入CD79b ADC的联合方案更优。这位患者可能下一步还需要通过自体移植来做巩固，这样多个靶药的联合化疗作为初始治疗，我们心里有底，觉得这位患者有可能达到长期生存获益。

2 请问患者刘先生在申请“北京普惠健康保”对Pola直赔的时候，您主要配合他做了哪些工作？

在申请“北京普惠健康保”理赔的过程中，患者需要按照要求把所有的资料准备齐全后进行提交，之后会有普惠健康保的工作人员对材料进行审核，我作为主治医生需要配合患者，提供给他们申请时所需要的各种材料。

这位患者的家属想要申请直赔。为了让患者刘先生能尽快用上这个药，家属在化疗间歇的3周时间里，基本每周都会来找我完善报销资料。当时我也不知道他能办到什么程度，但是他需要什么，我就为他提供什么。比如理赔需要提供门诊诊断证明，住院诊断证明不行，所以他就去门诊再次挂号后，我按要求给他出具门诊诊断证明；再比如，每一个病人的方案可能会有个性化的差异，在理赔时就需要配合提供书面材料，解释激素为什么强地松换成地塞米松，蒽环类为什么从表柔比星换成吡柔比星，而且我会在后面加一个括号，备注一下这个患者的疾病高危状态，考虑这样用药是为了让患者受益。同时还要开具一个电子处方，而且处方的日期要和门诊的诊断日期保持一致。

3 除了这个患者之外，您知道还有别的淋巴瘤患者也从“北京普惠健康保”获得了Pola的理赔吗？

据我知道，已经有不少患者得到了“北京普惠健康保”对维泊妥珠单抗的理赔，这个患者刘先生申请的是直赔，而其他人基本申请的是事后报销，也都顺利得到了理赔。据我了解，只有患者或者家属嫌麻烦自己放弃报销的，而没有听说被“普惠健康保”拒绝不给理赔的情况。而且事后报销程序要简单一些，主要需要复印病理报告，或者在医生电脑上拍个照片打印出来也行。之前有一个87岁的患者，家属申请的就是事后报销，也没有来频繁反复准备资料，但也听说理赔成功了。

4 据您了解，有没有患者因为经济原因，放弃使用Pola的情况？

有，有的患者是一次也没用过，有的高危患者表示想等中期评估不好再用，也有的患者是用过之后中途放弃的。我觉得他们主要都还是从经济角度考虑，所以放弃了使用。

5 您会主动给患者说“北京普惠健康保”可以报销Pola这个情况吗？

我会主动说，因为确实看到患者能受益。甚至每年可以投保的时间窗，我会主动建议患者去购买“北京普惠健康保”，想让患者尽可能减轻经济负担，并且尽量能用上新药。以维泊妥珠单抗为例，一支一万多，大多数患者按体重都得用3-4支，单次花费大概就要3-4万。“北京普惠健康保”对于无既往症者的理赔比例为60%，对于有既往症者也可以给理赔30%，虽然报销比例不同，但是都可以在一定程度上减轻患者的经济负担。

6 因为很多患者可能还不了解“北京普惠健康保”可以报销Pola，如果符合条件，前面没有申请理赔的患者，是否还可以补充申请呢？

首先，“北京普惠健康保”的保险生效日期从1月1日到年底，保险有效申诉期限是两年，比如患者2022年年底投保了2023年的“北京普惠健康保”，2023年年度所产生的发票，在2024年底之前，在两年的保险申请有效期之内都能提交申请报销。

另外，虽然维泊妥珠单抗是2023年5月才增补到普惠保的特药清单里的，但是这个药的获批时间是2023年1月，比5月还要早，也就是说，患者如果是在2023年1月到4月之间就已经开始使用这个药了，而且他购买了2023年的“北京普惠健康保”，那么在2024年年底之前，他是可以直接追溯申请理赔的。

附：“北京普惠健康保”产品责任

“北京普惠健康保”2024年特药清单及适应症限制

专家介绍

沈晶

首都医科大学附属北京友谊医院血液科

北京医科大学医学博士，主任医师，硕士生导师

● 2004-2005年新加坡国立大学国大医院血液科助理研究员

● 2018-2019美国MD Anderson 癌症中心访问学者

● 中华医学会北京血液学分会第一届青年委员会委员