|
「CR曙光」是淋巴瘤之家推出的新栏目，通过对“帮助治疗曲折的患者找寻柳暗花明之路”的医生进行采访，和病友们共同见证生命与医学的奇迹，同时帮助大家拓宽眼界、汲取信息、积累信心，把握好未来的CR旅程！
在本期「CR曙光」栏目中，淋巴瘤之家对北京陆道培医院骨髓移植科的薛松医生进行了专访，他在2023年6月为一位多线治疗不停进展的晚期蕈样肉芽肿病友成功进行了异基因移植，并获得了CR的治疗效果。
病例详情 男性，61岁。 发病及外院治疗 2019年 6 月以“周身红斑、丘疹，伴轻度瘙痒及脱屑”起病，予以抗过敏、外用药物对症治疗后，症状无明显好转。 2020年11月 PET-CT: 1.右颈部II区可见1枚增大淋巴结并异常放射性浓聚，直径约1.2cm，SUVmax 11.2，考虑代谢活跃病灶，建议切检明确诊断；2.全身体表皮肤弥漫性浅淡放射性摄取，SUVmax1.6，未见确切结节或肿块。 2020年11月 活检病理：表皮下方真皮浅层带状弥漫性淋巴细胞浸润，可见单个细胞和小巢状细胞侵犯表皮，局灶表皮内可见微脓肿。结合免疫组化检测结果，符合原发皮肤T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿（MF）。免疫组化结果：CD20(散在灶+)，CD3(弥漫+)，P53(野生型表达)，Ki67(阳性细胞>30%)，CD5(弥漫+)，CD4(弥漫+)，CD8(-)，CD30(散在+)，CD56(-)，ALK(-)，TIA-1(-)。 骨髓形态: 增生尚活跃骨髓象，未见明显异常细胞，请结合流式进一步评估。
2023年6月接诊及治疗情况 接诊情况 血常规：白细胞：21.1×109/L，血红蛋白：120g/L，血小板：73×109/L； 骨髓形态：增生活跃，异常淋巴细胞占44%； 骨髓免疫分型：28.49%细胞为异常表型CD4+T细胞； Tcr重排：阳性； PET-CT：颜面部，躯干，下肢皮肤增厚，FDG摄取弥漫性，结节状增高，双侧腋窝，髂血管旁及腹股沟区多发FDG摄取升高淋巴结。
治疗经历
Bort-硼替佐米 Flu-氟达拉滨 MEL-美法仑 ATG-抗胸腺细胞球蛋白治疗 TBI-全身放疗 治疗效果 治疗前后效果对比
治疗前｜图片来源：受访者供图
治疗后｜图片来源：受访者供图
对主管医生的采访 虽然绝大多数MF进展缓慢，但仍然有约四分之一的MF会进展到晚期阶段，晚期MF患者的整体预后比较差，而且生活质量会受到严重影响。
这位患者在2020年11月确诊MF后，做过多线的治疗，在PD-1和BV靶向药都用过的情况下疾病仍然持续在恶化，并出现骨髓侵犯合并Sezary综合征，进展至四期。按照既往的报道，如果这位患者不能获得有效治疗的话，五年的生存率仅为10%左右，中位生存期大概只有1.5年。
对于多种治疗方案无效或病情出现侵袭性进展的MF患者，NCCN指南以及EORTC的治疗推荐中都推荐了异基因造血干细胞移植（HSCT），所以这位患者在主管医生的推荐下，来到我们医院，寻求HSCT的治疗。
我第一次见到这位患者时，他全身多发皮损，有脱屑、过度角化、裂口、渗血的情况，患者自述说痛感非常明显。MF整体是偏惰性的皮肤T细胞淋巴瘤，作为移植科医生，我也是第一次接触到MF合并Sezary综合征的患者，当时我确实被他的状况给震撼到了！
为这位患者实施HSCT前，我们需要解决几个问题。 01.供者 亲缘同胞全相合供者是最理想的选择，但获取的难度是存在的，目前的技术条件下可获得的其他供者或者脐带血也都是可以尝试的。这位患者的供者是他的儿子，提供了骨髓和外周血的干细胞，我们还为他辅助应用了非血缘的脐带血。
非血缘的脐带血加入是出于多方考虑的，首先非血缘脐血可以预防和降低超早期的急性GVHD；还可以支持造血，有利于造血系统的恢复；除此之外，根据我们既往的经验，供者和脐血中的某些错配，会激活免疫细胞的活性，降低复发的风险。
02.移植方案 这位患者全身皮损非常严重，所以在选择方案时我们尽量选择毒性比较低的方案，并将放疗调至化疗后待皮损获得一定控制后再进行。这位患者骨髓侵犯和外周血侵犯都非常明显，异常的淋巴细胞和Sezary细胞比例比较高，所以在选择方案时还要尽可能清除病灶，减轻肿瘤负荷。加上对于患者的年龄以及房颤等基础性疾病的考虑，最终我们为这位患者选择了先化疗后放疗，放化疗联合的十天非清髓性方案，剂量和强度都不是特别强。
整个移植过程很顺利，患者的耐受性和自身的感觉都很好，而且伴随着治疗的进行，患者和我们医生肉眼就能看到他身上皮损的状态在逐步好转。因为用的是非清髓方案，所以早期做骨髓评估时，还能看到一点坏细胞，另外就是嵌合率没有达到完全供者型。后续供者的免疫学效应被进一步调动起来，在出现轻微的移植物抗宿主病(GVHD)反应以后，回输第28天时骨髓里的坏细胞完全消失了，供者来源细胞占到100%，而且皮损持续好转至恢复如常，获得了CR的治疗效果。可以说这个移植方案体系的搭建获得了预期的效果，我们和患者对于此次HSCT取得的效果都是很满意的。
后续我们在另外一位皮肤T细胞淋巴瘤患者身上也应用了这套治疗方案，同样也获得了较为理想的效果。所以对于晚期的、皮损严重的、有骨髓侵犯的、多线耐药的MF患者，这位患者的HSCT治疗是非常有借鉴意义的。
本案例给MF患者和医生的提示 1.MF不完全是惰性的，尤其进展到ⅡB期以上时，患者的生存期会受到严重影响，需要进行系统性的治疗。
2.进展期MF患者（ⅡB期- Ⅳ期）对于常规化疗往往不敏感，有些患者即使用了PD-1或者BV等靶向联合治疗效果可能也不理想。这种情况下HSCT是值得患者考虑的一种治疗选择。2023年柳叶刀杂志发表了法国17家中心对进展期MF/SS患者进行异基因HSCT的研究，90多位或是有高危因素的、或是对系统性治疗反应差的、或是做过系统性治疗复发的、或是出现大细胞转化的、或是出现内脏受累分期偏晚的皮肤T细胞淋巴瘤患者做了HSCT后，他们的PFS相较没做HSCT患者延长了三倍。
3.在很多文献中我们会看到这样一个现象，接受过两线或者两线以上系统性治疗失败的患者再去做异基因移植的结局会显著变差。提示我们，在目前治疗技术没有出现显著进展的前提下，晚期MF患者在一线系统性治疗失败后，是可以将HSCT作为一个选项去斟酌和考虑。
4.在这里也特别提醒一下，自体移植对于MF和Sezary综合征，因为只有短期疗效几乎都会复发而被指南摒弃掉了。
5.通过预处理方案的优化可以一定程度上克服供者的选择，并降低HSCT后GVHD的风险。请患者朋友们不要对移植合并症抱有过度的恐惧或一味地抗拒异基因移植。大家担心的供者及排异反应问题，都是可以通过移植体系的改进来克服或减轻的。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2024-2-23 16:29:44
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
