男性，21岁，弥漫大B复发怀疑转化为T细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年7月26日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

男性，21岁

患者2013年7月无明显诱因出现右颈部肿块，无发烧发热，无盗汗，无咳嗽遂至浙江大学附属第一医院就诊，行PET-CT检查提示：双侧颈部多发肿大淋巴结影，以右侧颈部明显，扫描全身多发股FDG代谢异常增高，并考虑肿瘤类及转移。

于2013年7月16 号行右侧腮腺浅叶肿物切除术，病理免疫组化:CD20+,BCL-6+,MUM1+MUML+,EMA+病理诊断：（颈部肿块）非霍其金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）Non-GCB .浙一医院诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（IV期B组，IPI评分2分）入组GA101实验组，于2013-8-5,2013-8-27,2013-9-17,2013-10-9行R-CHOP方案化疗4个疗程，4疗后pet复查提示PR,于2013-10-30,2013-11-20再次予RCHOP 方案化疗个疗程，6疗后非PET-CT评估病情提示CR,于2013-12-11,2014-1-2予美罗华单药600mg巩固治疗。

2014-2-10再次予PET-CT评估检查：左侧骶骨SUV4.96，对比2013-10月的片子，活性略有减低，肿瘤活性存在，考虑PR,遂予2014-2-13予Hyper-CVAD-partB方案化疗一次，2014-3-19行骨髓常规，免疫分子检查无明显异常，骨髓活检：造血组织增生活跃。于2014-4月行自体干细胞移植：2014-4-24予BEAM方案进行移植钱前预处理化疗，联合美罗华600mg（+1，+80），2014-4-30输自体干细胞472ml,过程顺利。2014-5-19查血常规白细胞计数11.1*10^9/L,中性粒细胞84.3%，血红蛋白104g/L,血小板计数11。1*10^9/L,提示粒系，巨核系植活病情稳定后出院，出院后定期血液科门诊复诊无明显异常，2015-11月因感冒发烧住院最高40度，医院予抗生素舒普深抗炎，血常规掉到白细胞0.2，中性细胞0，血小板99，后行骨髓穿刺，无明显异常，骨髓活检异常T淋巴细胞，后在浙一病理科于心如教授会诊说明：因化疗和自体移植，从而体现出T细胞的活跃，是化疗后的反应增生，不是肿瘤细胞，遂打了吉利芬5天后体温正常，血象恢复正常出院。 2014-12月因一活动就喘，呼吸困难入院，行ct检查感染肺炎，遂予科赛斯，舒普深，更昔罗维，甲强龙治疗，住院期间血象偏低，血小板最低39，白细胞1.5，出院时白细胞2.9，中性1，血色素122，血小板51，予于出院，出院后一个礼拜又出现了高热最高40.5，伴有口腔溃疡极度严重，白细胞0.9，中性0.14，血小板27，血常规三系减少，ct平扫肺部感染明显好转，2015-3-17行骨穿及活检提示：1.骨髓常规：涂片可见淋巴样网状细胞占3.5%,2.IHC:CD3+,CD20-,MPO+,CD235+,CD138-,3.骨髓病理：造血细胞增生伴异常T淋巴细胞侵润。予抗感染，抗病毒，升白细胞，升血小板等对症支持治疗后仍有反复发烧，一直低烧早上38度，然后就慢慢下来到晚上就正常，停掉升白针第三天2015-3-25复查PET-CT提示：右侧腮腺淋巴瘤切除后，化疗后，术区未见异常密度影及异常FDG代谢增高灶，余扫描未见明显淋巴结增大及异常FDG代谢增高灶，肝脏外形略饱满，suv最大值2.6，脾大，suv最大值4.8，扫描区域内全身骨髓放射性摄取弥漫性增高，suv最大值8.7，相应部位未见明显密度改变。

2015-4-16查染色体提示：1.分裂相数目：20个51:1,46:19。2.核型结果：51,X,-Y,i(1q),dic(2;17)(q37;p130),der(2_)(q37),-6,-7,der(9)(34),-13,-14*2,-15,-1,7,-18,-22*2.因反复低烧，而且血象升不上浙一医生觉得脾脏有问题，于是建议切脾活检，可是血小板只有21，外科会诊后觉得切脾没多大意义，血液科医生还是倾向于切脾，后来B超主任愿意在B超引导下穿刺条件是必须血小板升到50，因为现在21太低，于是打特比奥，打了14针只升到31，浙一医生觉得还是复发了，因此决定上化疗，我觉得还没有明确证据证明复发所以不愿意上化疗，随后转院到江苏省人民医院范磊主任那里就诊，转院第一天体温37.2，白细胞计数2.01*10^9/L,红细胞计数2.33*10^12/L,网织红细胞4.94，中性粒细胞0.48*10^9/L,血红蛋白72g/L,血小板计数31*10^9/L，凝血D-二聚体0.76mg/L,生化：钙2.03mmo1/L,钾3.4mmo1/L.总蛋白44.7g/L,白蛋白32.9g/L,乳酸脱氢酶290U/L,B2微球蛋白（血）3.34mg/L,免疫五项：免疫球蛋白M0.17g/L，免疫球蛋白A0.25g/L,免疫球蛋白G4.18g/L,铁蛋白881.00ng/L,输血前八项：HBsAb,HBcAb,HBeAb阳性，T细胞亚群组套：淋巴细胞比列47.1%，CD3（总T淋巴细胞）96.1%，CD8+CD3+(抑制性/细胞毒T细胞）62.7%，CD3-CD16+56+9自然杀伤细胞）0.8%，CD19(B细胞）0.2%，叶酸，维生素B12未见异常，心电图提示窦性心动过速，入院后行骨穿及检查，骨髓常规：骨髓部分稀释，建议复查骨髓，骨髓活检，免疫分型，染色体检查及分子生物学检查。复查胸骨常规示：粒系增生减低，红系，巨核系增生活跃，血小板小簇可见，骨髓活检病理示：T细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能。分子检测示IGH,IGK,IGL重排阴性，流式细胞示：淋巴细胞比例大致正常，T细胞比例增高，抗原表达未见异常，随后住院两周却无发热，血常规三系也逐渐恢复，出院时白细胞3.4310^9/L,红细胞计数2.90 10^12/L,网织红细胞6.01，中性粒细胞35.90%中性粒细胞计数1.23 10^9/L,血红蛋白87g/L平均血红蛋白含量30.00g/L,Pg平均血红蛋白浓度312.00g/L,血小板计数71 10^9、L.5月5号出院回家。5月7号复查血常规：白细胞计数5.9中性粒细胞2.0血红蛋白113，血小板125,5月21号复查血常规：白细胞计数5.7，中性粒细胞绝对值1.89，血红蛋白116，血小板计数125,6月4号 复查血常规：白细胞计数5.2，中性粒细胞绝对值3.11，血红蛋白126，血小板计数99,6月17号复查血常规：白细胞计数3.8中性粒细胞绝对值0.95，血红蛋白119，血小板计数72,7月 1号复查血常规白细胞计数2.5，中性粒细胞绝对值1.44，血红蛋白101，血小板计数58.7月3号是淋巴瘤三个月复查的日子复查白细胞计数3.2，中性粒细胞1.5，血红蛋白111，血小板计数52，生化：总蛋白61.1，白蛋白47.2，球蛋白13.9，乳酸脱氢酶357，增强ct 复查口咽至胸窿入口水平气管，管腔通常=畅，未见明显壁增厚，周围间隙清晰，未见异常软组织肿块，肌间隙清晰，未见明显肿大淋巴结影。两侧胸廓对称，气管居中，两肺纹理清晰，两肺野内未见异常密度灶，各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩展，两肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结。肝脏外形光整肝实质内未见异常密度改变灶，肝内外胆管未见扩张，强化后未见明显异常强化灶，胆囊，胰腺无殊，脾脏增大，胰腺无明显异常强化灶，胰管未见扩张，两侧肾脏大小正常，密度均匀，肾盂肾盏未见明显扩张，膀胱充盈尚可，膀胱内未见异常密度灶，前列腺大小在正常范围内，其内密度均匀，直肠结构显示清晰，腔内未见软组织肿块，盆腔内未见肿大淋巴结影。双侧筛窦，碟窦，额窦及右侧上额窦慢性炎症，脾大，右锁骨内侧段低密度小结节，对比015-3-3ct片相仿，两侧股骨头结节状致密影。

4月23到7月7号都没有发烧。5月20号血小板升到过125.后来从125一直下降到99,72,58,7月7号去浙一复查无淋巴结肿大，7月8号做了增强ct第二天开始发低烧，一般早上37.2- 37.6，下午37.9-38，晚上37.8，持续低烧了一周后住院，入院前血象白细胞2.2中性粒1.0血小板39，血色素8.7，入院后打抗生素退烧，20号白细胞2.3，中性粒0.89，血色素8.5血小板41,7月23号白细胞1.8中性粒0.66血色素8.9血小板42,23号又开始低烧，37.6度，白天最高到38，晚上降到37.7，我们之前诊断是弥漫大B，现在又变成t细胞了，有可能吗？

7月20日周小鸽病理诊断：（骨髓）可疑淋巴瘤累及，建议做流式细胞学检测

附件有流式细胞学检测报告

疑问

宋主任：我们弥漫大B 会转化为T 细胞淋巴瘤吗？我们淋巴结都不肿大为什么血象不稳定忽上忽下？如果确定复发了，那么病人该如何治疗？麻烦宋主任给一个方案，非常感谢！

答复
1.弥漫大B细胞淋巴瘤不可能转化为T细胞淋巴瘤，完全是不同的两个疾病；在近期经过治疗后，再次发生第二种非霍奇金淋巴瘤的可能性很低，我们科室专业治疗淋巴瘤40年，没有见过。

2.如果骨髓真的发生T细胞淋巴瘤，在5月之前就存在了，没有经过化疗等治疗，血象就在南京自然恢复了，除非是奇迹，否则无法解释；而且如果真的是T细胞淋巴瘤侵及骨髓了，病人不经过化疗等特殊抗淋巴瘤治疗，不可能生存到现在，还能等到再一次发生血象改变。

3.流式没有看到有证明T细胞淋巴瘤的明确证据，都是T细胞增多，基因检测也没有看到有异常基因单克隆重排，无法确诊T细胞淋巴瘤。

4.移植后血象不稳定并不少见，最常见原因还是感染，尤其是病毒感染；或者是骨髓重建后不稳定，特殊用药会导致血象明显异常，尤其是中药或者特殊保健品，或者抗生素等，建议全面检查，并停止各种非必需的食疗或者药物。

5.目前没有发现疾病复发的证据，也没有找到T细胞淋巴瘤的证据。

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