让一些“流言”止步于2023（滤泡篇）

土豪gold · 发表于 2023-12-31 12:24:25

1、四期分期不好治？骨髓侵犯不好治？

首先：对于滤泡性淋巴瘤而言，晚期患者的骨髓侵犯是非常普遍的
其次：而作为淋巴系统的疾病又是全身系统的疾病，举个形象的例子：汤里加了盐，那么一锅都会有咸味，而骨髓又是人体重要的造血系统，所以对于淋巴系统的疾病而言骨髓侵犯是非常正常的现象
最后：多项研究表明，无论是三期还是四期均不存在预后不佳的说法。即骨髓侵犯未必难治，四期未必比三期难治。

2、一期、二期一定可以治愈？
   对于惰性淋巴瘤而言，Annber分期（通常所说的几期）实际上有一定的局限性，它虽然定量的描述了病情的情况，但是对于滤泡性淋巴瘤而言，我们更愿意用“局限期”和“进展期”来描述疾病（确定是这种说法并不定量，我们很难判断一个病人是真局限还是真进展）。对于一二期患者而言，绝大部分都是“局限期”的，而对于三四期患者而言几乎都是“进展期”的。同样的，因为淋巴系统全身性的性质，实际上一二期患者中也有一部分并非是真“局限期”的（这部分患者也是很难说一定可以“治愈”的）。有研究表明分期为一期、二期的患者大概有1/3可以获得永久性的治愈，就算无法治愈，经过积极治疗后pfs也会非常长，整体上一二期患者虽然不能保证“治愈”，但是依旧应当在情况允许的条件下积极治疗。

3、是否存在最好的方案？
   淋巴瘤的一线方案目前一类推荐的有：单抗+chop;单抗+苯达莫司汀；单抗+来那度胺；单抗。无一例外这些方案在最新的治疗方案中都是1类推荐的（不分先后顺序），而对于需要治疗的患者而言往往会存在多种方案均适用的情况，那如何选择“最好的方案”就成了世纪难题，以常见的g-chop和gb方案而言：g-chop治疗强度好，使用历史长，是b细胞淋巴瘤治疗的万金油，但是副作用明显（包括很多人不能接受的脱发）；对于gb方案而言，pfs优于g-chop，但是如果存在转化风险，就会有强度不够的问题，同时如果出现短期内复发cart的使用会受到限制，同时对于年轻患者而言不得不考虑拉长时间维度的情况下的第二肿瘤发病率。对于滤泡性淋巴瘤而言：只有最适合的方案，不存在最好的方案。有选择就会有利弊，选择对自己更有利的就是自己“最好的方案”

4、化疗中LDH升高代表预后不佳？
在最新的滤泡性淋巴瘤预后模型flipi-2中已经将LDH剔除，同时多项研究表明chop化疗会导致“药物性”的LDH升高，所以化疗过程中LDH轻微升高（波动）无需过分担心

5、佳罗华一定好于美罗华？
   佳罗华是“升级版”的美罗华，对于滤泡性淋巴瘤而言，可以降低约30%的POD24发生率，整体OS无差异，但是佳罗华产生输注反应以及不良反应的概率是更高的（过敏是小概率事件：但有些人佳罗华过敏，但是美罗华不过敏，初治用了佳罗华产生了严重的过敏反应后，医生大概率不会再尝试使用美罗华，就相当于失去了靶向药的机会。）。所以目前佳罗华和美罗华谁应该作为滤泡的最佳cd20单抗并无定论。

6、复查用增强ct看到更清楚？
   放射是明确的致癌因素之一，对于日常复查而言，不推荐使用增强ct作为常规复查手段（原则上：半年内不应该做多次增强）。换个角度看：增强确实能看的更清楚，但是长了0.5cm对于结果而言可能还是观察，长的多了b超也能清晰的看见，何必去“白受辐射”

7、suv值高一定代表转化？
   通常意义上：suv高于10我们认为有点高；高于13我们认为比较高且不再适合使用苯达方案；高于16我们认为较大概率已经发生了转化。但是实际上医学界对于suv摄取值对于转化的判定一直存在较大的争议（即：有可能摄取值很高但实际活检却并未转化）。但是可以肯定的是：suv摄取值对于转化的判断有较好的参考意义（可以预测转化风险），但是是否转化的金标准依旧是病理，当怀疑转化时应当活检明确性质。

8、复发等于难治？
   复发不等于难治，很多长时间反应者（指pfs十年以上的患者）均是在二线甚至三线治疗后获得的长期缓解

9、基因检测必须要做？
   对于部分医院而言，基因检测是一个固定套餐，上来就做了。但是考虑到基因检测价格不菲，且基因突变结果实际会随着治疗而发生变化。我们认为：基因检测是具备非常重要的意义的，在必要的情况下是需要进行基因检测的，比如某患者伴有大b转化，那应该做基因检测，比如患者使用gb方案，应该做基因检测排除ezh2突变等等。比如初治如果用chop方案，那么基因检测的重要性则降低了很多。

10、大了就是进展了？小了就是缓解了？
   对于观察期患者，部分缓解是非常常见的现象，淋巴结轻微变大变小，不具备实际意义。需要关注的是：持续进展。

11、化疗延期不行？
   通常而言，化疗延迟或提前一两天没有实际影响

12、上来就用最好的？
对于会复发的滤泡性淋巴瘤而言，治疗梯度的安排至关重要，患者和淋巴瘤的关系并非“你死我活”，出来混都需要“留一手”。至少在不能明确治愈的前提下，上来就用最好的未必是”最明智“的选择。标准化治疗至关重要。

13、贵的就是好的？
   脂质体要不要用？保护药要不要上？白蛋白打不打？等众多问题经常困扰着大家
   总的来说：对于滤泡而言，必须要考虑”经济毒性“（应该没人会觉得120w的cart就是洒洒水，滤泡需要看的更长远），必须要考虑”是药三分毒“（药物的肝损伤），所以原则上应当：充分尊重指南推荐方案（推荐方案是经过大量实验验证的，任意一个药的存在都是合理的），如无必要不使用其他药品替代标准方案，如无适应症不提前使用过多的保护药，标准化治疗至关重要。

14、一定需要cr？
   对于滤泡性淋巴瘤（或者对于所有人而言）：活得更久是终极目标。惰性淋巴瘤的特点就是长的慢，可能很长一段时间内都不会对生活产生影响（我们称之为：无病状态），那如果是不影响你的生活以及寿命就不需要过分担心。就像前面说的对于惰性淋巴瘤而言“赶尽杀绝”未必是最佳选择，聪明的淋巴瘤选择慢慢长，而你也应当接受和它“共存”。对于惰性淋巴瘤而言，cr不是目标，只是过程（惰性淋巴瘤接受pr后维持，且很多人维持期间获得了cr），os才是终极目标（也呼应了上文中我们很多选择并无绝对对错，因为本质上这些选择不会带来os的差别）。