代问诊于2023年9月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，58岁 既往症：1.甲状腺乳头状癌术后4年；2.宫颈息肉；3.乳腺良性肿瘤(术后) 4.肺诊断性影像检查的异常所见(磨玻璃结节、实性结节)；5.二尖瓣反流(轻度)；6..三尖瓣疾病，其他的(轻度反流)。 2023.3.6医院 患者20余天前因“发现左颈部淋巴结肿大1月余”就诊，病初无明显诱因下发现左颈无痛性淋巴结肿大(约3cm)，无畏寒发热，无盗汗，无呼吸困难，无声音嘶哑，无饮水呛咳等不适。颈部彩超示：左侧颈部包块为肿大淋巴结，必要时建议细针穿刺检查。 2023.3.31病理诊断：（颈部包块）高侵袭性B细胞淋巴瘤，伴CD30和CD5异常表达，可符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心起源。 2023.3.31融合基因检测(颈部肿物)：受检样本中，未检测到t (14: 18)易位形成的IGH/BCL2融合基因；未检测到BCL6及C-MYC的断裂。 2023.3.29医院行PET/CT示：1.鼻咽左侧壁及后壁、口咽左侧壁软组织增厚（SUVmax28.6），双侧咽旁间隙、左侧颈部、左侧锁骨上区多发淋巴结（SUVmax41.8，大小2.3*1.8cm），葡萄糖代谢显著增高，考虑血液系统疾病(淋巴瘤)多发累及可能，请结合病理检查；2.右肺上叶纯磨玻璃密度（约0.6cm），葡萄糖代谢未见增高，AAH可能，定期胸部T随诊观察；3.右侧乳腺钙化点；两肺散在实性小结节，葡萄糖代谢未见增高，比对患者本院胸部CT20210530大致同前，随诊；左侧胸膜增厚；4.横结肠及降结肠葡萄糖代谢增高（SUVmax5.7）炎性或生理性摄取。（纵膈血池SUVmax2.3；肝脏SUVmax3） 2023.4.3医院血检：EB病毒DNA＜500，巨细胞病毒DNA＜500，白蛋白40.8g/L，乳酸脱氢酶202U/L，谷丙转氨酶12U/L，总蛋白63.9g/L。 2023.4.2医院骨穿+骨髓流式：骨穿：本次检测未识别出成熟B细胞淋巴瘤细胞。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红巨核三系均增生活跃。骨髓病理学：造血组织增生活跃，未见异常淋巴细胞浸润，请结合临床及相关检查综合考虑。分子病理IGH重排(骨髓)：送检样本未检测到免疫球蛋白克降性基因重排。骨髓染色体分析：46，XX[20]。 2023.4.10医院基因测序(P53)：（颈部肿物）检测结果：TP53第5、6、7和8外显子均未检测到突变。结果描述：经序列分析，本例测序所得TP53第5外显子、第6外显子、第7外显子、第8外显子序列与标准序列比较未见不同。 2023.5.10 DLBCL热点基因检测：（石蜡组织）分子分型：根据Wright GW.et al.(Cancer Cell.2020)分子分型，该患者的分型结果为MCD样型。高级别B细胞淋巴瘤判断-组织：未检出BCL2、MYC、BCL6重排，提示患者为非高级别B细跑淋巴瘤HGBL。 2023.4.5、4.29、5.23、7.5医院予以R-CDOP方案*4程化疗(剂量：利妥昔单抗600mg d0，环磷酰胺1.16g d1，多柔比星脂质体50mg d1，长春地辛4mg d1，醋酸泼尼松95mg d1-5)（出院诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤 （非生发中心起源，II期A组，双表达，CD5阳性，IPI积分0分。因肺部感染严重，4疗推迟23天)）。 2023.6.10医院予以泽布替尼（剂量：6.10日早晚各2粒，7.5日后泽布减量早晚各1粒，同步服伏立康唑早晚各1粒）。 2023.8.1医院行PET/CT："淋巴瘤化疗后"，与前片(2023.3.29)相比：1.①前片所示鼻咽、口咽软组织增厚灶，此次显像恢复正常；②前片所示多发淋巴结(双侧咽旁间隙、左侧颈部、左侧锁骨上区)，此次显像消失；考虑疾病完全缓解；2.右肺上叶可疑纯磨玻璃密度（直径约0.6cm），葡萄糖代谢未见增高，较前浅淡，随诊；3.右侧乳腺钙化点；两肺散在实性小结节（约0.5cm），葡萄糖代谢未见增高，较前相仿，随诊；4.胆囊内胆汁淤积；5.颈椎曲度变直。（纵隔血池SUVmax 2；肝脏SUVmax 3）。 2023.8.10北京高子芬病理会诊：（颈部包块）病理会诊意见：(颈部包块)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源(Hans模型)，双重表达淋巴瘤。注：1.本例形态学及免疫表型均支持该诊断。可见瘤细胞CD5、LEF1阳性，尽管CD23阴性，不能完全除外是由CLL转化而来，请临床关注。病史提示FISH检测C-MYC阴性，不支持双重打击淋巴瘤。2.治疗相关：免疫治疗相关靶点(免疫组化)Bcl2 (90%+)，CD19(-)，CD20(90%+)，CD30(15%+)，CD22(90%+)，CD38(90%+)。3.预后相关：瘤细胞增殖活性高，提示肿瘤高侵袭。Bcl-2 (90%+)，C-myc(50%+)，P53(20%+)。原单位免疫组化：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(90%+)，CD10(-)，CD19(-)，CD20(90%+)，CD21(残留FDC+)，CD30(15%+)，CK(-)，C-myc(50%+)，CyclinD1(-)，Ki67(90%+)，MUM1(+)，P53(20%+)。原位杂交: EBER(-)。特殊检查：免疫组化结果：PAX5(+)，CD7(-)，ALK(-)，CD19(-)，CD23(-)，LEF-1(+)，SOX-11(NS)，CD22(90%+)，CD38(90%+) 。
疑问 1、根据患者4疗后8月1日PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价？ 2、患者8.10高子芬教授病理会诊示：双重表达淋巴瘤，可见瘤细胞CD5、LEF1阳性，尽管CD23阴性，不能完全除外是由CLL转化而来，转化与原发弥漫大B有什么不一样？需要补充哪些检查来判断，请主任给出建议？ 3、根据基因检测、PET/CT、病理会诊结果，患者既往治疗方案，是否属于规范治疗？接下来的治疗，是维持原方案还是需要更换更强些的治疗方案？如主任建议换方案治疗，请给出1-2个治疗方案建议？ 建议一共完成几周期治疗？ 4、是否可考虑放疗巩固？是否需要中枢预防，什么情况下建议做？请主任给出建议？ 5、是否需要衔接自体干细胞移植？患者获益如何？若建议，什么时间采干为佳？CAR-T是否在考虑范围中？ 6、若不需要移植，之后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 7、此患者预后如何？
答复 1、患者8月1日PET/CT评估结果显示:mCR(完全代谢缓解) 2、部分小B细胞淋巴瘤可向侵袭性大 B 细胞淋巴瘤转化，与原发性大 B细胞2.淋巴瘤相比，转化型大B 侵袭度更高、预后更差。一般可由主管大夫根据病史、病理、染色体异位、基因突变等信息对照并协助判断;尚无绝对鉴别之点。转化型治疗相对更积极。无转化情况下，双表达、CD5 阳性也是预后不良因素。 3、患者病理双表达、Bcl-2(90%+)，C-myc(50%+)，CD5(90%+)Ki67(90%+)，NGS:MCD 亚型，均提示肿瘤高侵袭性、并有较多预后不良因素。但4疗后PET评估mCR，提示肿瘤对化疗敏感。建议1，原方案基础上加2个HD-MTX或HyperCVAD B方案以调强化疗并进行一定的中枢预防。2，如考虑患者刚肺部感染，也可原方案加用 R2 或ZR2。3.建议6疗后一线加自体干细胞移植巩固 4、目前暂不考虑放疗巩固。 5、患者无生殖器、肾周病变等中枢高危因素，但有节外病变、Bcl-2(90%+)5Ki67(90%+)双表达、MCD亚型等不良因素，建议脑脊液检查并进行一定的中枢预防，如3建议的化疗方案或靶向药预防。 6、mCR状态下，一般第5、6疗采干，6疗后自体干细胞移植。自体移植一般可提高15%治愈率。治疗顺利且不伴 P53 突变，一线暂不考虑CAR-T治疗，除非患者不愿自体移植而采用 CarT 巩固。 7、移植后根据ctDNA情况采用R或BTKi或来那度胺维持1-2年。
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发表于 2023-11-22 14:42:51
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