李晔雄: 解析NK/T细胞淋巴瘤误区

洪飞 · 发表于 2012-3-3 12:22:31

作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科张希梅李晔雄
本文是李晔雄教授在国际T细胞淋巴瘤年会上的主题发言《NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗》的相关内容，文章分析了几个当前NK/T细胞淋巴瘤治疗误区及其解决办法，现摘录如下，以飨读者。

前言
   由于结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤在北美及欧洲各国罕见，欧美学者对此病认识有限，治疗结果也不尽如人意。即使是来自亚洲的日韩及中国香港的部分专家，也对此病认识不足。会上，我们将本院研究成果结合国外文献与各位专家们进行了广泛深入的交流，得到了国际同行的认可。下面结合几个当前NK/T细胞淋巴瘤治疗的误区谈谈相应的解决之道。

误区1

   结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤是侵袭性淋巴瘤，应以化疗为主，未充分认识到放疗可以根治大部分早期患者

   除了大细胞间变性淋巴瘤对多柔比星为基础的化疗敏感外，几乎所有的NK/T细胞淋巴瘤，特别是结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤-非特指型都对化疗不敏感，缺乏有效的化疗方案是这些患者生存差的重要原因之一。但该病对放疗敏感，完全缓解（CR）率高达80%以上，扩大受累野和50 Gy照射是早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的根治性治疗方案。

   我院放疗科的系列研究数据显示，Ⅰ期放疗为主的5年生存率可高达70%～90%，较外单位以化疗为主治疗的生存率高30%以上。综合国内外文献，早期上呼吸道NK/T细胞淋巴瘤放疗为主治疗后5年生存率为50%～83%。相反，以化疗为主的5年生存率仅10%～32%。在放疗为主的前提下，CHOP加入放疗并未显著改善生存。这种放疗与化疗疗效上的巨大差别，已足够说明问题，不需要进行随机对照研究，并且确立了放疗是NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗。

误区2

   未充分认识到结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的生物学特征为黏膜下广泛浸润，采用了小野低剂量照射导致局部控制率和生存率较低，因而否定放疗在早期患者治疗中的重要作用

   少数研究中心报道，在以放疗为主的前提下，早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤有较高局部区域失败率和较低生存率，后者与小野低剂量照射有关。结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的特征为黏膜下广泛侵犯，易侵犯邻近器官，如上颌窦、筛窦和鼻咽，部分可广泛侵犯上呼吸道。1994年前，此病被称为中线恶网或中线坏死性肉芽肿，形象说明了其广泛侵犯的特征。我院资料显示，若应用扩大受累野和50 Gy照射，早期NK/T细胞淋巴瘤的局部控制率（局控率）超90%，生存率达70%～90%，远处结外失败率低于30%。相反，国外文献报道，小野/受累野照射和（或）低于50 Gy照射的局部区域失败率高达50%，总生存率低于40%。对于放疗敏感的淋巴瘤，局控率应该高于90%，如此高的局部区域复发率显然与不合适的放疗技术有关，最终导致生存率较低。

误区3

   未充分认识到放疗局部失败率高和生存率低由错误的照射技术引起，因而以同步放化疗来弥补不适当的放疗

   在日本和韩国的早期研究中，小野低剂量照射导致生存率低和局部复发率高。因此，他们试图用同步放化疗治疗早期NK/T细胞淋巴瘤，2～3年生存率为70%～80%。这组生存率数据与我们应用扩大受累野50 Gy照射的生存率和局控率相似，且随诊时间短，病例少。

   使用高强度/高剂量化疗联合同步放疗，除了近期副作用大以外，还可能引起严重的远期副作用。在本次会上，日本报道的9例接受同步化放疗的患者中，3例出现了严重的远期视神经损伤。

   同步放化疗常用于对放疗相对不敏感的肿瘤，如胰腺癌、直肠癌等，而对于放疗高度敏感的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，在放疗可取得好的局控率和生存率的前提下，同步放化疗不是主要的研究方向。

   国内外正在探讨新的化疗方案如SMILE（甲氨蝶呤、异环磷酰胺、依托泊苷、左旋门冬酰胺、甲酰四氢叶酸）等应用于晚期NK/T细胞淋巴瘤患者的一线或挽救治疗，但没有一项研究探讨了这些新的化疗方案在早期NK/T细胞淋巴瘤放疗为主的情况下能否进一步改善生存。

   因此，这些新的化疗方案目前仅适用于晚期患者的治疗。如果早期患者应用毒性大的化疗方案作为首程治疗，可能延误根治性放疗。目前也没有足够的证据显示，这些新方案能够用于早期患者的治疗。

误区4

   对现代放疗先进技术和放疗知识的缺乏，导致对放疗的副作用和并发症的担忧

   结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤主要发生于上呼吸道，远离心脏，照射野未包括心脏大血管，因而未导致心血管疾病相关死亡的增加。与鼻咽癌根治性放疗相比，NK/T细胞淋巴瘤的病变相对局限，照射范围较小，照射剂量较低，近期和远期副作用都显著较少。早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗后最主要的远期毒性反应为口干，但有明显症状的口干患者仅占7%，无严重的Ⅲ-Ⅳ级毒性。此外，没有证据显示，早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗后第二原发肿瘤发生率显著增高。更需要明确的是，首先要考虑和保证患者得到治愈，治疗失败才是最主要、最严重的并发症。

小结

   放疗是早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的根治性治疗手段，放疗成功的关键在于合适的照射野和照射剂量。如何进一步提高这部分患者的生存率，需要应用新的分子标志物和影像学手段寻找高危复发者，探讨更为有效、标准的化疗方案。