血常规：你最值得拥有的化验单

秋识 · 发表于 2023-11-2 12:14:00

在常规体检日益纷繁的项目里，血常规仍然盘踞体检报告的首页，是各类体检项目的必选项。不少人看到化验单上有箭头就紧张，生怕身体哪里出了问题。观察和治疗中的淋巴瘤患者对各种风吹草动尤其担心。那么血常规里的常见项目都代表什么含义，哪些指标有异常是需要注意的？为什么采血很少用指尖血？今天这篇文章就请北京协和医院血液内科王孜医生为大家说一说小小血常规中的大文章。如果大家对血常规中的指标有更多疑问，也欢迎留言。

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鲜红色的血液在富于弹性的血管里流淌，将涌动的生命与希望传递到全身各处。而藏在骨髓里的造血干细胞则是这一切的创造者，它们不分日夜地辛勤劳作，分化为外周血细胞传递到身体各处。我们的血常规是外周血细胞质与量的直观体现。这里展示一张标准而通用的血常规化验单示例。

我们可以将外周血细胞简单粗暴地分为白细胞、红细胞和血小板三种成分，在通用的2栏型血常规化验单中，白细胞占据左栏的大半壁江山，血小板偏安于右栏一隅，剩下的数值都是红细胞相关，对于各自的解读以下我们分别介绍：

1. 白细胞

白细胞是一大类细胞的总称，可进一步分类为中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。中性粒细胞通常占50%-75%，淋巴细胞占20%-40%，这两位是大头，占据一大半以上的份额，它们的数值波动常常造成白细胞总数的动荡。

中性粒细胞绝对值升高是健康人群中最常见的指标异常，伴随而来的常常是发烧、咳嗽、腹泻等病原体入侵-即感染的症状。讲到这里，有细心的读者可能要问了：有几次感冒，夜里烧到40℃，赶紧去医院挂号、验血，大夫却说我血象不高，不需要吃消炎药，这是为啥？

这里我们要做一个知识拓展：造成上呼吸道感染（俗称感冒）的病原体主要有细菌、病毒和其他不典型病原体。细菌感染时中性粒细胞升高更突出，而病毒感染则可见淋巴细胞升高或减低两种现象，因此临床大夫利用血常规来做初步的感染病原体鉴别。事实上，我们常说的“消炎药”也并不广谱，只对特定细菌感染有效。

如果是上呼吸道病毒感染呢？很遗憾，除了甲、乙型流感，绝大部分病毒都缺乏立等有效的抗病毒药物，唯有靠自己的抵抗力清除这些坏家伙。所以外国医生总是对感冒患者说：“drink more water, have a good rest”。相信读到这里，大家也能对不给发热、咳嗽的你开消炎药的大夫多一点理解了吧。

白细胞——以中性粒细胞、淋巴细胞为代表——是身体的卫士，铸成我们的免疫防线，守护我们免于各类病原体的攻击。如果体检时发现白细胞计数减少，且近期常有乏力、易感冒的症状，请一定引起重视，因为这提示我们机体的抵抗力下降了。白细胞的减少可继发于病毒感染、特定药物服用、维生素B12/叶酸等营养素缺乏以及免疫力等病因，这时候，我们需要立即血液科就诊，请专科医师做进一步的病因评估。

单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞只占白细胞的很小一部分，各自有特定功能，其中嗜酸性粒细胞增多常与过敏的症状相关联，如湿疹、哮喘、荨麻疹，少见情况下亦可见于寄生虫感染。如果这些正常情况下数量很少的细胞计数短期内急剧升高，也请立即就诊血液科，进一步明确背后的原因。

2. 红细胞
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血液为什么是鲜红的颜色？因为血液里漂浮着好多红细胞，是像樱桃那样又红有圆的红细胞吗？其实红细胞的长相蛮酷的，呈双凹圆盘状，有点像飞碟，但其实更像甜甜圈。仔细检视血常规化验单，我们会发现，与红细胞相关的10个条目分别与红细胞的质与量相关。红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞压积从多方面衡量了红细胞的数量。

你一定听说“贫血”这个医学术语，顾名思义，指因红细胞数量不足导致的一系列临床症状，患者可感到乏力、心悸、易疲劳。前文提到，血红蛋白执行了具体的携氧功能，因此我们依据血红蛋白含量而不是红细胞计数来评价贫血的严重程度：血红蛋白>90g/L为轻度贫血，血红蛋白60-90g/L为中度贫血，血红蛋白<60g/L为重度贫血，重度贫血患者需要输血治疗。需要指出的是，贫血是一种临床现象，对于贫血的诊治不应浅尝辄止，而需要请临床医师协助进一步明确背后的病因。

下面就让我们以普通人群中最常见的贫血为例：美女小A最近时常感到疲乏，周围人也说她脸色发白，去医院验了套化验，惊讶地发现血常规上有好几个箭头：血红蛋白↓，平均红细胞体积↓，平均红细胞血红蛋白浓度↓。这在医学上叫作“小细胞低色素贫血”，不仅红细胞数量下降，每个红细胞的个头也变小了，颜色还变淡了。这样的红细胞表现最常见于缺铁性贫血，更少见的情况下还可见于地中海贫血、铅中毒等。如果给小A进一步做铁含量的检测证实体内的铁储备下降，缺铁性贫血的诊断即可成立。

在这里，我们希望给大家强化这样一个概念，每一位患者的缺铁性贫血背后各有其病因，决不能放过。比如小A是年轻女性，我们就需要追问其饮食习惯和月经量。节食、不食肉类、月经量过大导致失血是年轻女性最常见的缺铁病因。此外，饮咖啡或浓茶也是时下加班族的新兴生活方式，这也会干扰铁的吸收。而如果是绝经后女性或是老年患者，必须追问大便性状并留取便潜血化验，必要时行消化内镜检查。许多消化道肿瘤的老年人并无腹痛症状，首诊的原因竟是缺铁性贫血相关的乏力。

另一方面，红细胞体积、红细胞血红蛋白浓度正常或偏高的贫血就更须引起注意，背后的原因可以是慢性病贫血、巨幼细胞性贫血或红细胞疾病等，应血液科就诊。所以，大家如果体检发现贫血，不要简单归咎于营养不良、补补血就好啦。首先检视一下自己的饮食方式，然后立即血液科就诊，以免遗漏背后的病情。

3. 血小板

（1）血小板计数

终于说到血小板了，血小板相关指标在血常规中占的篇幅最小，我们关注最主要的指标——血小板计数。血小板的功能是止血，血小板减少了身体就会有出血风险。听起来很可怕吧，似乎比起白细胞和红细胞的异常，这个可就有点猛了。血小板的正常值范围是100-300×10^9/L，但并不是99×10^9/L的人就会出血出得汹涌澎湃。

临床认为，血小板50×10^9/L的患者仍可耐受手术（非神经外科、骨科或心脏外科等高风险手术）或有创操作；血小板<30×10^9/L时可出现皮肤出血点、瘀斑等自发出血情况；血小板<20×10^9/L时严重致命的出血风险显著增加，比如脑出血、消化道大出血。那么为何会出现血小板减少呢？原因很多，包括自身免疫性疾病、特殊病原体感染和骨髓疾病等等，需要血液科医师帮助进一步明确病因。

（2）特殊的“血小板减少”人群

这里还要介绍一类特殊的“血小板减少”人群。间断会有患者拿着一张血小板<30×10^9/L的化验单惊慌失措地来门诊求助，可医师询问病史和体格检查却并未发现任何出血倾向。这时我们会想到一个诊断——假性血小板减少，即该患者的血小板会和血常规采血管中的特定抗凝剂发生反应，如果在显微镜下观察患者的血液，会发现血小板出现了聚集而被机器误判为血小板减少。现在不少医院针对血小板减少的报告都会进行人工镜检复核，极大程度上避免了对于这一类人群的误诊。

（3）血小板亦是一种炎症相关因子

血小板亦是一种炎症相关因子，在感染等机体炎症反应活化的状态下或是缺铁性贫血、急性失血的情况中，我们常常监测到血小板升高，称为反应性血小板增多。相对于血小板减少，血小板增多更多是一种病情提示，而对机体损害轻微。但须注意，反应性血小板增多一般为轻中度升高，如血小板计数升高至>800×10^9/L，则须鉴别是否有骨髓增殖性病变，如特发性血小板增多症、特定亚型的骨髓增生异常综合征等。

最后说点题外话，不少人会提到，是否可用指血采样血常规代替静脉抽血，避免反复穿刺血管？然而，现有的研究提示，手指末梢的血液循环较差，故受环境温度影响极大。另一方面，采取末梢血常常需要施加压力将那一滴血挤出，容易造成组织液混入血液，也干扰了血常规的结果。故我们仍然建议血常规的血样首选静脉血。

【专家介绍】
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