代问诊于2023年9月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，58岁 患者于2022年4月初无明显诱因发现右颈部“杏核”大小肿物，未予重视后较前明显肿大，2022.8.25市人民医院行CT：颈部CT示：1.双侧腭扁桃体大，致鼻咽腔变窄，2.双侧锁骨上下窝、颌下、颈动脉间隙及颈后间隙内多发肿大淋巴结，较大位于左锁骨下窝（3.6*2.2m，请结合临床）3.右侧声带稍增厚，请结合临床，4.双侧上颌窦、蝶窦炎，5.气管憩室。胸部CT示：1.两肺间质性改变，2.两肺散在实性结节，右肺上叶后段实性结节灶，边缘毛刺影，建议3-6个月复查，3.左肺上叶前段化灶，右肺中叶局限性肺组织膨胀不全或纤维灶，4.纵膈内、颈根部、胸廓入口及双侧腋窝多发增大淋巴结，请结合临床病史，5.冠状动脉硬化，6.扫及脾脏增大。 2022.9.2医院病理诊断：（左颈部淋巴结）多考虑淋巴瘤，弥漫大B细淋巴瘤可能性大。建议免疫组化检查，进一步明确分型。 2022.9.8省肿瘤医院病理会诊：（左颈肿物）非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤侵袭性，非生发中心来源，伴间质T细胞增生。 2022.9.8省肿瘤医院行CT：1、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部。髂血管走行区及腹股沟区多发淋巴结显影，部分肿大（短径于1cm）；2、脾脏体积增大；3、肝脏右后叶小囊肿，双肾小囊肿；4、扫描层面心包少量积液。 2022.9.5甘肃省肿瘤医院病毒全项报告：（血清）乙型肝炎病毒表面抗体测定187.9Miu/mL, 乙型肝炎病毒e抗体测定95.8 Inh%，乙型肝炎病毒核心抗体测定110.2COI。 2022.9.9、10.15省肿瘤医院予以第1、2周期R-CHOP方案治疗(剂量：利妥昔单抗700mg +长春新碱2mg+环磷酰胺1.4g+表柔比星130mg+泼尼松100mg)（9.9日第一周期疗程10天出现发热 咳嗽、走路胸闷气短，予以抗感染治疗1周未明显缓解） 2022.11.9市人民医院行胸部CT：对比2022.9.28 CT：1.两肺间质性改变；较前新发右肺中叶内侧段及双肺下叶肺膨胀不全。2.两肺散在实性结节，右肺上叶后段实性结节灶，边缘毛刺影，较前未见明显变化，建议继续定期随访。3.原双肺下叶少许感染，较前完全好转。4.左肺上叶前段钙化灶。5.纵隔内双侧腋窝多发增大淋巴结，请结合临床病史，较前未见明显交化。6.冠状动脉硬化，较前未见明显变化。 2022.11.10、12.5市人民医院予以第3、4周期R-CHOP方案治疗(利妥昔单抗+长春新碱+环磷酰胺+表柔比星+醋酸泼尼松) 2023.1.5医院行PET/CT：化疗中期疗效评估，1、①鼻咽、口咽部粘膜不均匀增厚，双侧扁桃体以右侧为著明显增大，代谢异常增高（SUVmax20.2）；右侧咽旁间隙、双颈Ib-V区、右锁骨区、右后颈部肌间隙多发增大淋巴结（较大者右颈II区，SUVmax17.6，大小2.2*1.9cm），纵隔及双肺门多发增大淋巴结（SUVmax17.2，大小2.6*2.1cm），右腋窝小淋巴结（SUVmax3.5），肝胃间隙、脾门区、腹主动脉前方、肠系膜区多发增大淋巴结（SUVmax12.4，大小2.5*1.7cm），盆腔内肠管间隙、双侧髂血管旁及腹股沟区多发不等大小淋巴结（SUVmax2.3-9.4，较大者短径0.8cm），双上肢皮下（SUVmax5.2）、左侧臀部皮下肌间隙结节（SUVmax2.6），代谢不等增高；以上均考虑为淋巴瘤，Deauville评分：5分，化疗后再分期：III期。②回肠末端局部管壁增厚，代谢增高（SUVmax9.1），淋巴瘤累及不除外，治疗随诊。(纵隔血池SUVmax：1.5，肝血池SUVmax：3.0)。 2023.1.12省肿瘤医院予以第5周期R-CHOP方案治疗(美罗华700mg qd d1，CTX 1.4g qd d2，VCR 2mg qd d2，EPl 80mg qd d3，PDN 100mg qd d2-6)。（1.3日查血乳酸脱氢酶227U/L，β2-微球蛋白3882.31mg/L。） 2023.2.2省肿瘤医院予以第6周期ZR-CHOP方案治疗（2.1日血检LDH 384.9U/L；血红蛋白96g/L，提示轻度贫血; β2-微球蛋白3759.53mg/L。） 2023.2.6省肿瘤医院膜式薄层细胞诊断(TCT)：（标本：脑脊液）脑脊液涂片：未见明显恶性肿瘤细胞。 2023.2.22省肿瘤医院予以ZR方案*1疗程。并腰穿并鞘注，护胃等治疗（2.27日血检LDH414U/L；血红蛋白75g/L; β2-微球蛋白3968.65mg/L） 2023.2.24省肿瘤医院胸部、腹部、盆腔CT：1、胰腺周围周、腹膜后、肠系膜根部、双侧髂血管走行区及股沟区多发淋巴结显示（部分肿大，短径1cm），对比CT前次检查(2022.9.8)病灶增多、部分病灶增大。2、双侧颈根部淋巴结增大（大者短径1cm），较前次检查（2023.2.2）部分病灶略缩小，两肺门、纵隔内淋巴结增大并钙化。 2023.4.24省肿瘤医院行鼻咽 颈部 颌部CT：1、双侧口咽壁增厚，双侧锁骨上窝、颈部间隙多发淋巴结肿大；2、右侧鼻腔及筛窦占位；3、副鼻窦炎。 2023.4.12医院，入院后诊断为“重症肺炎、呼吸衰竭、新型冠状病毒感染”，给予无创呼吸机辅助呼吸、经鼻高流量吸氧、纤维支气管镜检查、俯卧位机械通气、抗感染、抗炎、增强免疫、雾化、营养支持等综合治疗，复查胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃影及索条较前略吸收，患者肺部感染较前明显好转。 2023.7.1-7.5县人民医院，患者出现寒战、发热，体温最高39.6C，胸闷、气短、腹胀等症状，给予抗感染（头孢曲松钠）抗炎等对症处理后缓解不佳，转上级医院就诊。 2023.7.25省肿瘤医院予以DICE方案*1疗程，并抗感染、成分输血、补充蛋白、腹水穿刺置管引流等对症处理。 2023.7.5省肿瘤医院行超声（腹水+双侧胸水探查及定位）：腹水：腹腔见液性暗区，分布于肝前、侧腹部、盆腔，肝前腔腹水深度22mm，平卧位侧腹部腹水深度：右侧58mm，左侧37mm，盆腔腹水深度49mm定位点：左下腹部液性暗区，进针1.2cm可入腹腔，最大进针深度不超过3.8cm。双侧胸水：双侧胸腔可见液性暗区，左侧最大前后径6cm，右侧最大前后径3.4cm，内可见细弱回声光点及漂浮的肺组织。 2023.7.6省肿瘤医院膜式薄层细胞诊断(TCT)：（标本：腹水）腹水涂片，查到少量异型细胞，结合临床病史，符合恶性肿瘤细胞。 2023.7.24省肿瘤医院行CT：1、双侧锁骨上、双腋下、两肺门、纵隔内淋巴结增大并部分钙化。较前片(2023.7.7)淋巴结缩小；2、两肺斑片、片絮及磨玻璃影，多考虑炎性改变，对比CT前片病变范围增大；3、两肺陈旧性病变；4、双侧胸腔积液，心包少量积液，腹水：较前胸腔积液略增多。 2023.8.15省肿瘤医院行超声：双侧颈部见椭圆形低回声光团，左侧较大者1.9*0.9cm；右侧较大1.3*0.6cm，边界清楚，淋巴结门结构消失。双侧锁骨上见椭圆形低回声光团，左侧较大1.7*0.9cm，右侧较大0.9*0.5cm，边界清楚，淋巴结门结构消失。腹主动脉旁见椭圆形低回声光团，较大者2.5*1.6cm，边界清楚，淋巴结门结构消失。 2023.8.15省肿瘤医院行CT ：1、双侧锁骨上、双腋下、两肺门、纵隔内淋巴结增大并部分钙化（大者2.6*1.7cm）。较前片(2023.07.24)淋巴结略增大；2、两肺斑片、片絮及磨玻璃影，对比CT前片病变范围略缩小；3、两肺多发结节，较前片部分结节增大；4、两肺陈旧性病变；5、双侧胸腔积液，心包少量积液，腹水；较前心包、胸腔积液略增多。腹水。腹腔见液性暗区，分布于肝前、侧腹部、盆腔，最大深度7.7cm，内见漂浮的肠管。定位点：右侧腹部液性暗区，进针2.0cm可入腹腔，最大进针深度不超过3.5cm。 2023.8.15省肿瘤医院行超声（双侧胸腔+腹腔）：双侧胸腔积液。可见液性暗区，左侧最大前后径5.3cm，右侧最大前后径3.5cm，内可见细弱回声光点及漂浮的肺组织。 2023.8.17省肿瘤医院膜式薄层细胞诊断(TCT)：（标本：腹水）腹水涂片：查到恶性肿瘤细胞，结合临床病史，符合淋巴瘤。
疑问 1、患者既往治疗方案，是否属于规范治疗？ 2、LDH一直未达到标准值，在治疗中参考的意义大吗？免疫组化CD5+是否是弥漫大B不良预后的因素？ 3、接下来如何治疗，是维持原方案还是需要更换更强些的治疗方案？如建议更换方案，请主任给出1-2个治疗方案及药物剂量建议？建议一共完成几周期治疗？是否需做PET/CT来评估？（患者疑问：①感染新冠肺炎感染如何在治疗中避免感染增强肺部保护，是否要长时间服用吡非尼酮或尼达尼布此类药物来改善肺部感染；②患者治疗后15天左右会出现发烧38.5-39.8℃、寒颤发抖持续一个小时左右，在治疗后会消失；③贫血严重如何食补；在主任门诊是否有类似的患者可以给到患者对于这几个问题有更好的处理方案） 4、是否需重新病理，是否需完善二代测序或完善哪些检查？以患者既往病史是否合适干细胞移植？患者获益如何？如建议，几疗后采干为佳？CAR-T是否在考虑范围中？ 5、若不需要移植，之后是否还需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 6、此患者预后如何？
答复 1、R-CHOP属于DLBCL标准一线方案，4疗后PET评估DS评分5分，属难治性淋巴瘤。 2、免疫组化 CD5+是弥漫大B不良预后因素。LDH不降也反应疾病未控制，感染时LDH也可升高。 3、结合患者对治疗反应差，建议重取病理，同时完善 FISH、NGS，了解基因突变情况为后续治疗及靶向药选择提供参考。 4、从病史看，肺部炎性病变严重影响患者后期治疗，建议有条件行肺泡灌洗，排查肺合并长新冠及结核感染，有条件做病原学 NGS更好。(1)如有长新冠，建议用辉瑞P药或M药，停用CD20单抗。在覆盖感染情况下可用低剂量激素及尼达尼布改善肺间质病变。(时间视间质病变改善情况而定) (2)如未发现病原菌，在抗细菌、真菌覆盖情况下体温仍控制不满意，可实验性抗痨治疗。(3)控制乙肝病毒;(4)发热、寒战时血培养。 5、贫血(1)了解有无营养不良性贫血，针对性药物治疗:(2)排除骨髓巴瘤累及。(3)必要时输血补充(4)咨询管大夫食补情况，但疾病进展及治疗中很难通过食补改善。 6、前期治疗结果显示肿瘤对化疗不敏感，同时患者体质弱， 难以承受更强化疗，建议在控制感染后联合应用靶向药物，如:(1)泽布替尼+维克拉或加来那度胺+低剂量化疗，如减量GemOx,EPOCH等，NGS结果出来后调整靶向用药(2)经济情况允许也可POLA+B+V 7、减瘤后可考虑 CarT 治疗。( 可先采淋备用) 8、患者前期对化疗不太敏感是否移植可根据NGS结果及对靶向及免疫治疗的反应决定身体条件及血象允许，也可治疗中同时采干备用。 9、结束治疗后需要维持治疗。一般维持2年，具体可选用治疗中敏感的靶向药。
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发表于 2023-11-1 17:33:06
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