男性，57岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2023年2月10日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，57岁

2022.4无明显诱因出现腹部疼痛、不停发热、盗汗、 恶心、呕吐，至当地诊所给予头孢等对症处理，症状轻度缓解，5.22再次腹痛，查血常规：白细胞8.16X10^9/L，血红蛋156 g/L，血小板243X10^9/L；腹部超声：右中腹肠壁增厚(考虑肠道占位性病变可能)，右中腹多发实性结节(考虑淋巴结)。行肠镜并送病理检查。

2022.5医院病理诊断：(盲肠黏膜)考虑非霍奇金淋巴瘤可能性大，建议试做免疫组化检查进一步确诊。

2022.5.31医院行PET-CT：回盲部肠管管壁增厚代谢跃（SUVmax15.5，最厚处2.8cm，长度8.5cm），回盲部周边及肠系膜根部肿大淋巴结代谢较活跃（SUVmax1. 0，大者0.7*0.9cm），考虑淋巴瘤浸润；所见中央骨髓弥漫性代谢稍活跃，考虑反应性改变，建议必要时结合骨髓病理；双侧筛窦炎；右肺上叶后段小结节代谢未见异常，建议随诊观察；右肺下叶斑片影代谢未见异常，考虑炎性；右肺上叶肺气肿；纵隔(4-5、7区)淋巴结代谢稍活跃（SUVmax3.6，大者0.9*1.1cm），考虑炎性；肝内见囊性低密度影放射性分布稀疏（SUVmax2. 7，直径1.6cm）；副脾，脾脏前缘见类圆形结节放射性分布未见（直径1.6cm）；前列腺钙化灶；降结肠、乙状结肠及直肠代谢活跃（SUVmax8.0），考虑生理性摄取；肠系膜根部肿大淋巴结放射性分布较浓聚（SUVmax7.3，大小1.6*2.2cm）；骨柱退行性变，余所见中央骨髓弥漫性放射性分稍浓聚（SUVmax3.6）。纵膈血池SUVmax2.8，肝脏血池SUVmax2.7。骨髓细胞学、骨髓免疫分型、骨髓活检：未见明确淋巴瘤累及。

2022.6医院病理会诊： (盲肠活检)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心细胞样型。FISH：未见BCL-2基因断裂，可见BCL6基因断裂，未见C-MYC基因断裂。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤nonGCB型，IIE期，IPI评分1分。

2022.6.7医院予以第1周期R-CHOP(汉利康700mg+环磷酰胺0.6g+表柔比星90mg+长春新碱2mg+泼尼松100mg)方案治疗，患者病变累及肠道，肠梗阻及肠穿孔风险大，分次给药，流食，化疗后腹部疼痛较前明显好转。

2022.6.30予以第2周期R-CHOP方案治疗，其中表柔比星剂量调整至140mg，患者上次化疗后严重骨髓抑制，粒细胞缺乏，给予长效升白针。

2022.7.29行CT：回盲部淋巴瘤，较前2022.05.29明显减轻，周边肿大淋巴结明显减少、减小；肝内小囊肿；双肺上叶小肺大疱；右肺上叶实性小结节（约4mm）；右肺中下叶及左肺上叶舌段少许炎症；颈部CT增强未见明确异常。

2022.7.29予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.8.1消化内镜：所见结直肠粘膜正常。

2022.8.27予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.9.22 (4疗后)医院行PET-CT：结肠回盲部肠壁稍增厚代谢较活跃（SUVmax4.7），较前增厚程度及代谢活性均明显减低，考虑治疗后改变；周围淋巴结代谢略活跃（SUVmax0.8，大者0.5*0.8cm），较前体积缩小，代谢活性稍减低；原肠系膜根部淋巴结代谢活跃，本次检查基本消失；所见中央骨髓弥漫性代谢稍活跃（SUVmax3.8），大致同前，多考虑反应性改变；双侧声带代谢活跃，考虑生理性摄取；左侧额窦、双侧筛窦及双侧上颌窦炎；双侧下鼻甲肥大；右肺上叶后段高密度小结节代谢未见异常，同前，建议随诊；双肺上叶肺气肿；左肺上叶少许炎症；纵隔淋巴结代谢稍活跃（SUVmax3.1，大者0.8*1.1cm），考虑炎性淋巴结；肝囊肿（0.9cm）；贲门部代谢较活跃（SUVmax4.6），考虑炎症；副脾；前列腺钙化灶；降结肠、乙状结肠及直肠代谢活跃（SUVmax5.3），考虑生理性摄取；肛门部代谢活跃（SUVmax6.3），痔疮？建议結合临床；盆腔右份肠系膜区软组织结节伴钙化代谢未见增高（大小0.8*1.2cm），考虑良性病变；脊柱退行性变。纵膈血池SUVmax1.4；肝脏血池SUVmax2.9；评效PR。

2022.9.24予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.11.11医院予以第6周期利妥昔单抗联合表柔比星+环磷酰胺+长春新碱方案(利妥昔单抗700mg+表柔比星100mg+长春新碱2mg+环磷酰胺1.4g)治疗。

2023.1.4 (6疗后)人民医院行PET-CT：回盲部淋巴瘤化疗后，局部肠壁略厚，代谢未见增高，临近脂肪间隙见小淋巴结，代谢未见增高，考虑淋巴瘤综合治疗后改变，建议随诊；纵隔及双侧腋窝多发淋巴结，部分代谢略增高（较大者长径约11mm，SUVmax3.1），考虑反应性淋巴结可能性大；右肺上叶小结节，代谢未见增高，建议随诊；双肺散在纤维条索；右前臂皮下小条索灶，代谢略增高（SUVmax2.3），考虑良性改变；左上臂局部肌肉代谢增高（SUVmax3.8），未见异常密度病变，考虑生理性或良性摄取；双侧下鼻甲肥大；两肺上叶肺气肿；主动脉硬化；肝囊肿，未见示踪剂浓聚；副脾，脾脏前方可见一长径约17mm类椭圆形与脾等密度结节影；肝实质（SUVmax约3.1）

2023.1.6予以利妥昔单抗700mg方案治疗。

2023.2.1行CT：支气管炎，左肺上叶条索灶；肺气肿；右肺微结节，建议复查；主动脉硬化，建议CTA检查。

2023.2.2 白细胞数目:3.23X10^9/L，中性粒细胞值1.69*10^9/L，淋巴细胞值1X10^9/L，血红蛋白146 g/L，血小板181X10^9/L。

2023.2.2予以利妥昔单抗700mg方案治疗。

疑问

1、根据患者6疗后的PET-CT评估，是否达到完全缓解？请主任做出疗效评价。

2、根据患者目前的疗效，请问主任是否可以结疗？主治医生建议服用来那度胺进行维持治疗，请问主任是否有必要？还是继续使用单药利妥昔单抗维持即可？

3、若建议维持，请问主任需要维持多久？期间是否需要做PET-CT随访？

4、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项？

答复

1、根据患者6疗后的PET/CT评估，达到完全缓解。

2、根据患者目前的疗效可以结疗。老年患者来那度胺维持治疗获益，60岁以下患者证据不足。

3、若维持，维持2年。期间不需要做PET/CT随访。

从目前资料来看预后较好，没有病理标本二代测序结果。结疗生活规律，健康饮食，定期复查。

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