代问诊于2023年2月20日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，53岁 乙肝大三阳。 2022.1.10超声：甲状腺右叶实性结节伴钙化，大小0.28*0.28*0.33cm，C-TIRADS 4a类；甲状腺左叶囊实性结节，大小1.3*0.8cm ，C-TIRADS 3类；左侧颈部淋巴结肿大，大小1.6*1.3cm，性质待定；右侧颈部淋巴结可见，大小1.6*0.5cm。 2022.6.29市医院病理会诊：(左侧颌下肿物穿刺组织)见些增生淋巴细胞、组织细胞及纤维组织，因穿刺组织挤压、小且局限，请结合临床及其他检查，必要时行肿物活检。免疫组化：CK-P(-)，P40(-)，CK5/6(-)，CD20(部分+)，CD3(部分+)，MPO(-)，CD68(少量+)，EBER(-)。 2022.9因半年前腹部闷痛，有反酸，烧心，阵发性腹胀，无咳嗽、咳痰，无便血、黑便，无心悸，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等不适，后就诊于漳州市中医院，服用雷贝拉挫、镁加铝咀嚼片、胃乐宁片、安宫牛黄片，略有好转，后左颈部淋巴结肿大5月，曾到厦门大学附属第一医院做过穿刺，病理诊断为纤维结缔组织及大片凝固性坏物，纤维组织及小血管增生，较多淋巴细胞及小等量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润；4个月前左下颌可触及一椭圆形肿物，穿刺结果诊断为菊池病。 2022.9.19做胃镜：诊断为恶性肿瘤，局灶坏死。心脏超声：三尖瓣少量反流；左室收缩和舒张功能未见明显异常。查血：LDH 356 U/L，白细胞4.89 G/L，血红蛋白113 g/L，乙肝病毒HBV-DNAFQ 2.37^E5 IU/ml。 2022.9.21上消化道造影：胃窦癌；十二指肠球部溃疡。CT：胃窦部占位，考虑恶性肿瘤，病灶突破浆膜层，可疑累及邻近大网膜；灶周、腹腔、腹膜后、双侧盆壁多发淋巴结，部分转移可能；左侧肾上腺结节，腺瘤可能，其它待除；子宫多发肌瘤可能，盆腔少量积液；右肺下叶后基底段亚实性微结节，余双肺多发粟粒结节、微结节，部分呈磨玻璃密度，建议密切随诊；甲状腺左叶结节，建议彩超检查。动态心电图：窦性心律；偶发房早、部分成对；短阵房速；心率变异良好。 2022.9.27市医院病理诊断：(胃窦肿物活检)考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤(非生发肿性来源)，建议FISH检测除外高级别B细胞淋巴瘤。免疫组化：CK-P(上皮+)，CD20(++)，CD79a(++)，CD19(+)，CD3(-) , CD10(少量+)，BcL-2(80%+)，BcL-6(部分+)，C-myc(45%+)，MUM1(+)，Ki67(70%+)，CD56(-)，CD30 (-)，CD21(-)，CK7(上皮+)，HER2(0)，S-100(-)。FISH：c-myc、bcl2阴性，bcl6阳性。III期A组，aaIPI评分2分。 2022.9.28予腰穿鞘注(阿糖胞苷+地塞米松)，并予第1周期西达本胺+R-CDOP方案治疗。 2022.10.21超声：脂肪肝。脑脊液找幼稚细胞未检出。 2022.10.22予以第2周期西达本胺+R-CDOP方案治疗，并行腰穿鞘注。 2022.10.27北京高子芬病理会诊：(胃窦肿物黏膜活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。原单位免疫组化：Bcl-2(60%+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD10(-)，CD19(90%+)，CD20(90%+)，CD21(-)，CD30(NS)，CD56(-)，CD79a (90%+)，CK(上皮+)，CK7(上皮+)，C-myc(20%+)，Her-2(-)，Ki67(80%+)，MUM1(+)，S100(-)，EBER(-)。本单位免疫组化：CD5(-)，CyclinD1(-)，CD30(-)，PAX5(+)，P53(80%+)。 2022.11.18、12.21予以第3-4周期西达本胺+R-CDOP方案治疗，并行腰穿鞘注。 2023.1.28(4疗后)医院行PET-CT：胃壁未见高代谢灶及占位征象，Lugano疗效完全缓解；甲状腺左叶高代谢结节(直径10mm,SUVmax3.5)，结合超声；双侧下鼻甲肥厚； 双肺散在多发低代谢磨玻璃、实性小结节，考虑良性，建议CT复查随诊；左肺上叶上舌段少许炎症；右肺中叶外侧段肺气囊；獭尾肝(解剖变异)；副脾；左侧肾上腺低代谢结节，考虑良性皮质腺瘤；子宫前壁轻度外膨，呈等密度，代谢不高，考虑子宫肌瘤可能，请结合超声；脊柱退行性变；右股骨中段陈旧性骨折；左侧髂骨良性骨岛；C5/6、C6/7椎间盘变性。 2023.1.29予以第5周期西达本胺+R-CDOP方案治疗，并行腰穿鞘注。出院带药：奥美拉唑肠溶胶囊20mg饭前口服4天；泼尼松片50mg bid 4天；碳酸钙D3片500mg qd 7天；右佐匹克隆片3mg qd 7天；恩替卡韦分散片0.5mg qd 7天；谷维素片10mg tid 7天；甲钴胺片0.5mg tid 7天；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2g qd 5天。 2023.1.30骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，粒系增生减低，红系增生明显活跃。骨髓病理未见异常。脑脊液：蛋白定量0.61 g/L，脑脊液找幼稚细胞可见少量破碎细胞。血β-2微球蛋白2.21 mg/L。血清免疫球蛋白定量：免疫球蛋白G 6.75 g/L，免疫球蛋白M 0.395 g/L。CT：右肺下叶后基底段亚实性微结节同前(5*4mm)，余双肺多发粟粒结节、微结节(6*4mm)，部分呈磨玻璃密度同前，建议密切随诊；甲状腺左叶结节，建议彩超检查。 家属述：病灶在胃部发现（颈部肿块应该也是，当时活检结果是淋巴炎，但一疗后就消了），四疗后pet-ct完全缓解，患者本人的想法是不想过度治疗，同时又想尽可能降低复发率。
疑问 1、目前的治疗方案是否需要调整？如需要，请主任出具具体的治疗方案和用药规范。 2、是否有必要做自体移植？是一线治疗后衔接、还是万一复发用二线治疗后再移植？请主任分析利弊；如建议做，有基础病（乙肝大三阳，肺磨玻璃结节，甲状腺结节，子宫肌瘤）是否符合移植指标？在本地福建漳州市第一医院做是否可行？去其它医院在用药和疗效是否会有所区别？有无移植期间需要用到的进口药？如果自体移植后复发是否只能CAR-T？ 3、除了移植外是否可以选择其他副作用小的方案，比如美罗华、PD-1抑制剂等靶向药维持？西达本胺是否需要继续服用？建议服用多久？主治说从基因检测上看对BTK抑制剂不敏感，来那度胺是否会比西达本胺更有效？ 4、2022.1的甲状腺彩超显示右叶结节4a类，左叶结节是3类，最新评估只提示左叶高代谢低密度结节，是否意味着右叶之前是淋巴瘤经治疗后已缓解？左侧结节是否需要病检？ 5、结疗之后如何避免复发？有无必要注射日达仙？饮食上需要注意什么？何时开始中药调理较为合适？
答复 1、目前治疗有效，维持原治疗方案。 2、我中心对年轻中高危患者一线化疗达缓解后行自体造血干细胞移植作为巩固治疗。复发后二线化疗有效的患者自体造血干细胞移植是目前指南的标准推荐，但有一半的患者复发后化疗无效也就没有自体造血干细胞移植的机会了。乙肝大三阳，肺磨玻璃结节，甲状腺结节，子宫肌瘤均不是移植的禁忌症。具体移植选择在哪家医院做我对患者当地的医院自体造血干细胞移植开展情况不了解，不能给出答案。移植预处理方案里的静脉马法兰是自费药物。自体移植后复发，如果是远期复发可以选择化疗再治疗，如果是近期复发CAR-T是比较好的选择，也有其它治疗可以选，比如CD19单抗、CD79b单抗为基础的治疗。 3、如果不选择移植，年轻患者没有维持治疗获益的证据，可以结束治疗，定期复诊。老年患者来那度胺维持治疗获益。 4、甲状腺建议化疗结束后彩超复诊。依据B超结果决定是否活检。 5、结疗之后定期复查，保持心情愉悦，生活规律，干净均衡饮食即可。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2023-6-30 11:57:38
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
