男性，51岁，弥漫大B双打击淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2022年11月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，51岁。

2022.5体检，B超：右上腹囊性包块(腹膜后占位多考虑)，大小约126*84mm，建议进一步诊治；脂肪肝(轻度)；胆囊多发息肉样病变；胆囊壁间结石；胆囊结石；前列腺轻度增生并多发性钙化灶；胰、脾、双肾、膀胱、双精囊腺未见明显异常；甲状腺未见明显异常；心内结构未见明显异常；三尖瓣及肺动脉瓣反流(轻度)；左室收缩功能正常，舒张功能减低。

2022.6.2行CT：左肺下叶背段钙化灶；纵隔内多发趋于钙化淋巴结，左肺门钙化淋巴结；右上腹软组织密度肿块，考虑腹膜后病变；肝胃间隙增大淋巴结。

2022.6.30省人民医院行PET-CT：肝门、腹膜后肿大融合淋巴，代谢异常增高(54*72*118mm,SUVmax16.43)，右颈部II及III区(SUVmax1.72)、左侧腋窝(短径约13mm,

SUVmax2.16)小-增大淋巴结代谢增高，多考虑淋巴瘤；左肺下叶背段硬结灶；左肺舌段纤维条索；左肺门淋巴结钙化；胆管结石；腹主动脉及其分支管壁多发钙化；前列腺钙化灶；左侧基底节区腔隙性脑梗塞；脊椎轻度骨质增生。(纵膈血池SUVmax0.9,肝脏血池SUVmax1.5)

2022.8.1医院病理诊断：(腹膜后肿物)弥漫大B细胞淋巴瘤(倾向GCB型)，。FISH：BCL2、BCL6、C-MYC阳性。分子病理：BRAF基因第15外显子、MYD88第5号外显子未检测到突变。诊断为IV期A组，IPI评分1分。

2022.8.2查血：丙氨酸氨基转移酶52 U/L，尿酸565 mmol/L，总胆红素10.9 umol/L，直接胆红素1.9 umol/L，总蛋白72 g/L，白蛋白50 g/L，碱性磷酸酶118 U/L，y-谷氨酰转移酶42 U/L，乳酸脱氢酶199 U/L，肌酐63 umol/L; 高敏感C反应蛋白2.8 mg/L。

2022.8.2行第1周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗620mg D0+VP-16 80mg D1-4+VCR 0.5mg D1-4+ADM 17mg D1-4+CTX 1.2g D5+Pred 120mg D1-5)治疗。

2022.8.24行第2周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗620mg D0+VP-16 88mg D1-4+VCR 0.55mg D1-4+ADM 18.5mg D1-4+CTX 1.3g D5+Pred 120mg D1-5)治疗。

2022.9.14行第3周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗620mg D0+VP-16 88mg D1-4+VCR 0.55mg D1-4+ADM 18.5mg D1-4,+CTX 1.3g D5+Pred 120mg D1-5)治疗，并腰椎穿刺术，予以MTX 10mg+Dex 5mg鞘注。

2022.10.6(3疗后)医院行PET-CT：肝门区及腹膜后(较显著3枚分别位于门腔静脉间和胰腺后方，大小分别约为39.1*21.8mm、30.8*17.8mm和17.3*10.2mm，SUVmax分别约为2.5、2.4和1.2)、左侧腋窝(10.2*5.0mm,SUVmax0.5)淋巴结较前缩小，代谢减低，提示治疗有效；右侧颈部慢性淋巴结炎可能(11.3*7.5mm,SUVmax1.5)；脂肪肝；脾脏肿大；胆囊管结石；两肺慢性炎症及陈旧灶。

2022.10.6行第4周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗620mg D0+VP-16 96mg D1-4+VCR 1mg D1-4+ADM 37mg D1-4+CTX 1.4g D5+Pred 120mg D1-5)治疗，并行腰椎穿刺术，予以MTX 10mg+Dex 5mg鞘注，化疗后予津优力升白治疗；脑脊液常规、生化、细胞学未见异常。

2022.10.29行第5周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗620mg D0+VP-16 96mg D1-4+VCR 0.5mg D1-4+ADM 18.5mg D1-4+CTX 1.4g D5+Pred 120mg D1-5)治疗，并行腰椎穿刺术，予以MTX 10mg+ Dex 5mg鞘注，化疗后予津优力升白治疗。

2022.11.2脑脊液中未找到幼稚细胞。脑脊液生化：脑脊液蛋白0.56 g/L，脑脊液葡萄糖4.3 mmol/L，脑脊液氯127 mmol/L，脑脊液乳酸脱氢酶27 U/L。

主治建议6疗+自体移植，12月初完成化疗；由于在法院工作，本人是一把手，计划12月中旬恢复工作。

疑问

1、根据患者3疗后的PET-CT评估结果，因和治疗前不是同一个医院所做，无本底血池对比，请主任做出疗效评价，缓解程度如何？

2、依据目前的治疗方案是否可行？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议一共完成几周期化疗？

3、是否建议衔接自体移植？若建议，何时采干为佳？患者获益如何？

4、此患者有哪些不良预后因素？是否需要完善二代测序？

5、结疗后建议多久恢复工作为佳？哪些指标可提示身体恢复程度？

答复

1、患者DLBCL，GCB型，伴双打击，IVA期，属高级别B细胞淋巴瘤，伴大包块(包块最大径 11.8)，CD5可疑阳性(小细胞)，BCL-2>70%，以上均为不良预后因素，建议完善二代测序。最后一次脑脊液检查蛋白值略高，建议复查，同时查脑脊液IgH重排、流式、IL-10/IL-6。

2、3疗后PET评效因未给本次肝血池、纵隔代谢本底，按常规计算属 Deaville 3分，基本达代谢缓解(确切评效需低于本次检查肝及纵隔血池)因局部仍有残留包块(最大径3.91CM)，缓解深度不够。建议6疗后复查PET/CT，了解目前代谢情况及包块大小。

3、目前化疗方案对症，中枢预防可加强。因此建议化疗后行自体干细胞移植巩固，如未采干，可于第6疗采干，根据6疗后评估情况，如持续缓解状态第7疗可行自体移植。

4、如脑脊液蛋白仍不明原因升高，可加1-2个高剂量MTX，或加用BTKi(如奥布替尼)。

5、移植前全面评效，包括SUV值、包块缩小情况、脑脊液、二代测序结果，骨髓MRD检测，如有不良基因突变，移植后加靶向药维持1-2年;如评效不满意，必要时可考虑CarT治疗。

6、移植后一月，造血功能基本恢复，免疫功能恢复需要相对长时间，一般半年至一年。造血恢复后可以工作，但要注意避免感染。可监测血常规了解造血功能恢复情况，T细胞免疫功能全套包括细胞因子，进行免疫功能监测。如免疫球蛋白低可补充丙球，如易感染，可给与胸腺肽注射。

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