根据传说，耶稣在最后的晚餐上用的那只杯子，具有神奇的魔力，如果能找到这只杯子，并喝下杯中的水，就可以获得永生。所以，这只杯子被称为“圣杯”（Holy Grail），无数人穷极毕生精力寻找圣杯，为的就是起死回生，返老还童，青春永驻。
在医学界，也有这样的圣杯，对于血液科的医生来说，这个圣杯就是异体造血干细胞移植，因为异体造血干细胞移植的确具有扶大厦于将倾，化腐朽为神奇的功效，同时，也因为异体造血干细胞移植这条路充满艰辛和坎坷，无论是对病人还是对医生来说，无论是从生理上还是心理上来说，都是极大的挑战，不成功便成仁，如果没有这样的勇气和决心，如果没有这样的心理准备，请不要走这条路！
我们知道，对于白血病患者来说，很多人要面临是否进行异体移植的问题，这可能是他们长期生存的唯一希望。对于淋巴瘤的病友来说，绝大部分人不需要面临这样的抉择，但是对于极少数人来说，很遗憾的是，他们也将不得不作出人生中可能是最重要也是最艰难的决定，要么坐以待毙，要么奋起抗争，很多情况下这不是个对或错的问题，而是人生态度的问题，我们绝不能视退缩为怯懦，也不能视冒进为勇敢，我们只能说对于那些选择与命运抗争到底的病友，我们除了钦佩还是钦佩，虽然有一些人最终失败了，但是他们可以自豪的说：我尽力了，我抗争了，我无憾了！
他们也用自己的生命和亲人的眼泪，为无数后人铺平了道路，尽管这条道路依然荆棘遍地，但是在他们的铺垫下这条路今后将变得愈发平坦。那些从事移植的医学泰斗们，尽管我对他们也是无比崇敬，但是我更愿意首先向那些倒在战场上的勇士们致敬，因为生命高于一切！
请原谅我在前面说了这么多而迟迟没有切入正题。这实在是因为异体移植是一个太过深刻的话题，当有病友要求我就这个问题写一点什么的时候，我真的不知道应该从何谈起，而一旦写起来，眼睛就渐渐湿润了。任何关于生死的讨论，我们平常都在有意或无意的回避着，假装那是与己无关的事情。疾病让我们看透了一些人，领悟了一些道理，可是我们仍然无法勘破生死玄关。而关于异体移植的选择，其实就是生与死的选择，一旦遇上，没有别的办法，只能勇敢的面对！
闲话说完了，进入正题。
1）先说一下什么是异体移植。
如果说自体移植就是一次大化疗的话，异体移植则要复杂的多。就好像你的电脑中了病毒，自体移植相当于重装了一次操作系统，而异体移植则相当于换了一块硬盘后再重装了一次操作系统。选择自体移植，医生看中的是大剂量的化疗或包括全身照射在内的预处理方案对残余肿瘤细胞所起的作用，而异体移植则是在这个基础之上再加上了新的免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀灭作用，即所谓的GVL效应，这个GVL效应可以是Graft vs Leukemia（移植物抗白血病），也可以是Graft vs Lymphoma（移植物抗淋巴瘤），简单的说就是从别人那里移植而来的新的、健康的免疫系统会识别并消灭体内残存的白血病或淋巴瘤细胞，因为它会认为这些细胞是外来的，或者说是不应该存在的东西。不幸的是新的免疫系统也会把宿主的一些健康的、正常的细胞和器官当成异物去消灭，这就是所谓GVHD，即Graft vs Host Disease（移植物抗宿主病），也就是我们外行人常说的排异。可以说没有GVHD，就没有GVL，医生们所要做的，就是尽可能的控制GVHD，同时尽可能的扩大GVL效应。这个说起来很容易，做起来真是太难了，难的就像在悬崖上走钢丝。
2）下面谈一下GVHD的问题。
GVHD是移植成功与否的三大因素之一，其余两个分别是感染和复发。GVHD在移植后100天内发生的一般是急性的，即aGVHD；之后发生的一般是慢性的，即cGVHD。两者是同样可以致命的，供者骨髓产生的免疫细胞不停的攻击宿主的一些正常器官，比如肺，消化道，肝脏，皮肤等，轻者严重影响生活质量，重者导致多器官衰竭，后果就不用说了。当然aGVHD 更可怕一些，所以在移植后的三个月内通常患者要服用大量的免疫抑制药物，主要是激素。那么问题就来了：我们所期盼的GVL效应主要是依赖供者骨髓所产生的T细胞的活性的，我们希望它们能够活蹦乱跳的去消灭体内残存的肿瘤细胞，可是大剂量的激素会严重的抑制T细胞的活性，这样就可能会产生两个非常可怕的后果：一个是GVL效应没有了，疾病复发；另一个是发生严重的感染。所以，免疫抑制的药物要服用多久，服用多大剂量，什么时候可以停药，如何停药，这些都要看移植医生的经验，教科书上是没有的，即使有也没有用，每个人的情况都不一样，这既是一门科学，更是一门艺术，运气也起很大作用。患者所要做到的就是严格遵从医嘱，不可擅自加减药量，或者停药，一旦失去平衡，从钢丝上掉下去，下面就是万丈深渊！
3）在初步了解了异体移植的原理后，我们来看看哪些淋巴瘤患者可能需要考虑异体移植。
首先想到的是那些介于白血病和淋巴瘤之间的疾病，比如说淋巴母细胞性淋巴瘤，不管是T细胞的还是B细胞的，与急淋白血病的不同只是在于发病部位的不同，原发在骨髓就是白血病，原发在其它部位就是淋巴瘤，这类淋巴瘤的巩固治疗首选异体移植，自体移植仅作为在不具备异体移植条件下的选择；在自体移植后复发的病例，无论是B细胞的还是T细胞的，接下去的手段真的不多了，特别是T细胞淋巴瘤，接下去可用的药物也少于B细胞，像CAR－T这样特异性的生物免疫疗法也用不上，如果目标还是治愈的话，只有异体移植一条路可走；对于惰性淋巴瘤，是否做异体移植则主要是一个患者自身意愿的问题。几乎所有医生都说惰性淋巴瘤不可治愈，其实他们忽略了异体移植这个有可能治愈惰性淋巴瘤的方法，因为选择走这条路的人太少，成功的人当然更少。现在惰性淋巴瘤的中位生存期已经达到十几年，对于五六十岁的人来说基本也可以接受，而对于二三十岁的人来说依然远低于期望值。那么对于年轻的患者来说，如果有合适的供体，有足够的经济实力，有强烈的愿望，的确可以赌一把，这可真的是一场拿自己的生命做赌注的豪赌啊，那么有多大的希望可以赌赢呢？
4）这就涉及到异体移植的成功率。
上个世纪50年代，被后人尊称为骨髓移植之父的唐纳尔.托马斯完成了世界上第一例异体骨髓移植，患者是一个急性白血病的孩子，供者是他的孪生兄弟。移植虽然成功了，但是这个孩子仅仅存活了几个月。在之后相当长的一段时间里，托马斯的团队所做的骨髓移植的成功率只有12%。随着医疗科技的进步，现在是可以说今非昔比了，美国一流的移植中心宣称异体干细胞移植后的5年生存率可以达到65%以上，国内顶级的移植中心如北人、道培据说也可以达到这个水平。但是这只不过是一个泛泛的统计数字，具体到每个人，如果我们想要像看水晶球一样判断成功的几率，还要看一系列其它因素，比如年龄，配型情况，疾病类型，移植前疾病状态等。
先说年龄。其实儿童骨髓移植的成功率是蛮高的，5年生存率应该可以达到80%－90%，40岁以下的成人则大致在60%左右，可是40岁以上的成人就急剧下降到35%左右，可见年龄是一个非常重要的因素。再说配型，尽管国内顶尖的移植中心做单倍体移植的成功率已经接近全相合，不过如果可能的话还是首选亲缘全相合，感染风险、移植花费都要小很多；一般来说，白血病是非常适合做骨髓移植的，因为病变部位主要是骨髓，骨髓换了，病变就没了，外周血也干净了。可是淋巴瘤就要复杂一些，一些隐藏在淋巴结或者器官深处的肿瘤细胞即使是超强活力的T细胞有时也会力所不及，所以相对于白血病来说，淋巴瘤做异体移植的复发率会高一些；移植前疾病状态对成功率也有非常大的影响，化疗敏感的5年生存率可以达到50%－60%，而化疗耐药的只有20%左右。特别是对于侵袭性的淋巴瘤，如果移植前缓解程度不理想，那么在移植后的三个月的免疫抑制期内，由于还没有产生GVL效应，有可能发生原发疾病的大爆发，而且一发而不可收拾。
大致描述一下目前异体移植的成功率：如果有10个人去做移植，大约其中会有3个死于移植相关的并发症，包括GVHD和感染，然后1个死于疾病复发，剩下6个可以获得长期生存，但是其中1个会有严重的慢性GVHD，生活质量受到极大影响。当然，这是相对乐观的情况。对于面临异体移植的淋巴瘤病友，他们的情况通常是疾病侵袭性非常强，年龄不算很年轻，已经经过多重化疗或者自体移植，下一步没有更多的药物可用或更好的治疗方法可以选择，那么这种情况下异体移植后的前景不能说是很乐观。但是，如果一边是0%的生存希望，另一边是20%的生存希望，你会选那一边呢？
摆在这些病友面前的是两扇完全一样的门，其中一扇门后面就有那座可以起死回生的圣杯，如何选择完全要靠自己，任何人，包括医生在内都不能替你作出决定！
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发表于 2015-7-18 15:44:26
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