女性，51岁，滤泡性淋巴瘤一疗后病例分析

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代问诊于2022年10月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，51岁

2017.9.30超声：甲状腺右侧叶中下极探及低回声，大小约7.5*4.3mm，其内可见散在点状强回声，周边可见血流信号；另右侧叶探及低回声结节，大小约2*1.5mm；甲状腺左侧叶探及低回声，大小约21*8mm, 边界清，形态尚规则，周边及内部见血流信号。甲状腺右侧叶结节伴钙化TI -RADS 4A级；余甲状腺双侧叶结节TI -RADS 3级。

2017.12.6超声：甲状腺左侧叶下极近峡部探及低回声结节，大小约19*6.6mm；右侧叶中下部探及低回声结节，大小约8*6mm，边界欠清，形态欠规则，周边见点状强回声，另见低回声结节，大小约3*2mm；双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声。甲状腺右侧叶结节伴钙化TI -RADS 4A级；余甲状腺双侧叶结节TI -RADS 3级。后行甲状腺结节切除术，术后病理示良性。

2020.9.26超声：双乳小叶增生伴左乳结节，大小9*5mm(BI -RADS 3级)；双侧腋窝低回声结节(右23*16mm,左33*16mm)，考虑肿大淋巴结。

2021.1.6超声：甲状腺部分切除术后；甲状腺右侧叶实性结节，大小约3.5*2.2mm，考虑良性结节(TI-RADS 3级)；双侧颈部未见明显异常肿大；左乳实性结节，大小约8.2*4.2mm，考虑纤维腺瘤(BI-RADS 3级)；双侧腋窝多发低回声结节，考虑淋巴结肿大。淋巴结腋窝淋巴结穿刺示少许增生的淋巴组织。

2022.8因体检发现双乳肿块2天余入院，行乳腺彩超：左乳外上象限实性不规则结节，考虑乳腺CA可能(BI-RADS 4C级)；余左乳实性结节，考虑纤维腺瘤(BI-RADS 3级)；双侧腋窝探及多发低回声结节，考虑淋巴结肿大。

2022.8.17行乳腺钼靶：左乳外上象限不规则致密影，较大约8*4mm(BI- RADS 4B)，双侧腋部淋巴结增大(右38*20mm,左33*8mm)。自发现以来，肿块变化不明显，8.24行左乳肿块切除术、左乳癌改良根治术。

2022.8.30人民医院病理诊断：(左乳)非特殊类型浸润性癌II级(3+3+1=7分)伴局灶中级别导管原位癌。免疫组化：ER(-)，PR(-)，HER2(1+)，Ki-67(40%+)，CK5/6 (+)，P63(-)，E-cad(3+)，Calponin(-)，CK7(3+)，GATA3(个别阳性)；(左乳)非特殊型浸润性癌II级，3+2+1=6分，乳头及基底切缘未见癌组织，腋窝淋巴结(0/16)枚未见癌转移。免疫组化：CK5/6(-)，P63(-)。

2022.9.6人民医院行PET-CT：两侧颈部、两锁骨窝、两侧腋窝、肝胃间隙、腹膜后大血管旁、盆腔两侧髂血管走行区、两侧腹股沟区多发大小不等淋巴结，代谢增高，

不除外恶性病变，建议淋巴结活检，SUVmax9.2；两侧胸腔少量积液；两肺上叶小结节，大小约3mm、4mm，未见代谢增高，建议随诊；左乳癌术后，甲状腺部分切除术后；肝囊肿；脂肪肝；右肺下叶条索灶。

2022.9.7人民医院予以第一周期AC-T(CTX+EPI-TXT)方案化疗(多柔比星脂质体1支)，化疗后予以长效升白针预防粒缺。

2022.9.17查血示：嗜碱性粒细胞0.01 G/L，总胆红素4.01 μmol/L。

2022.9.20人民医院病理诊断：(腋窝淋巴结)滤泡性淋巴瘤II级，弥漫型。免疫组化：CD21(松散FDC网2+)，CD20(滤泡2+)，CD3(滤泡间2+)，HE(?)，CD21(松散FDC网2+)，CD20(3+) ，CD3(散在2+)，CyclinD1(-) ，Bcl2 (弥漫3+)，CD10(滤泡3+间区2+)，CD23(残留FDC网3+)，CD5(滤泡间2+)，Ki67(约10%)。FISH：检测到BCL2/IGH融合基因。

2022.9.23心脏超声：二三尖瓣少量返流；右房内异常回声，大约16*10mm，占位？建议进一步检查。

2022.9.28予以第2周期AC-T方案化疗，化疗后予以长效升白针预防粒缺。

2022.9.30(化疗1次后)骨髓流式：淋巴细胞:成熟B细胞占有核细胞计数3.5%，CD20、 CD19表达减弱，HLA DR、CD22、kappa阳性，CD23部分(49.5%) 阳性，CD10、CD5、CD25、CD38、CD103、CD123、FMC7、lambda、CD34等阴性，示异常成熟B细胞表型，在SSC/FSC 上示细胞胞体偏小；T和NK细胞比例及表型未见明显异常；髓系细胞比例及表型未见明显异常；有核红细胞:比例及表型未见明显异常；浆细胞未见。骨髓涂片：巨核细胞减少；部分血稀。结论：检测到表型异常成熟B淋巴细胞占有核细胞计数的3.5%，CD5-CD10-成熟(小) B细胞肿瘤需要考虑，CLL积分2分，要鉴别FL、MZL或其他，建议结合细胞形态、骨髓活检(免疫组化CD10, BCL6等) 及淋巴结活检，建议FISH BCL2/IGH, BCL6进一步鉴别。

2022.10.2查血示：白细胞61.88 G/L，中性粒细胞57.19 G/L，单核细胞2.39 G/L。

患者定期体检示甲状腺结节异常，遂切除；切除后定期随访中发现有乳腺结节，一开始考虑良性定期随访，直到2022.8钼靶后考虑恶性，病理后确诊乳腺癌；化疗1周期后担心有其它部位转移，遂行PET-CT后提示全身淋巴结肿大，家属认为有疑问，遂进行了腋窝淋巴结病理，提示为滤泡性淋巴瘤。

疑问

1、根据患者的病情，请问主任目前是否需要针对淋巴瘤开始治疗？和目前的化疗是否有所冲突？

2、腋窝病理为低级别伴弥漫型，是否需要病理会诊以明确？除目前已做的淋巴结病理和骨髓流式、涂片外是否还需要加做其它检查？

3、若暂时不需要针对淋巴瘤治疗，请问主任后期的随访期需要完善哪些检查进行复查？随访频率如何？

4、若需要治疗，请主任出具具体的化疗方案和用药规范，如何判断患者是否能耐受？或乳腺癌化疗后多久可再行淋巴瘤的治疗？

5、此患者有哪些不良预后因素？

答复

1、建议病理会诊:同时看乳腺、甲状腺和腋下的病理。

2、标本足够时可行二代测序，了解有无不良突变。

3、FLII级，患者目前情况未达治疗指证，可完成乳腺癌症治疗后再根据淋巴结、骨髓肿瘤细胞增长速度等决定是否开始治疗。

4、目前脂质体阿霉素、CTX均为滤泡淋巴瘤用药，紫杉醇也有抑制作用，短期内FL应不会明显增长，如治疗乳腺疾病期间FL明显长大，建议重取活检。

5、FL目前每3月复查淋巴结超声，了解淋巴结数量和变化，同时复查骨穿并测LDH、β2MG、CRP、ESR，如2次间变化不大，可半年复查一次。

6、FL一线治疗多选R-CHOP或BR方案。

7、除临床Ⅳ期，并较早累及骨髓外，未见其他不良预后，但FL发现多为Ⅳ期;建议查二代测序进一步帮助判断。

8、乳腺肿瘤化疗结束后如FL已达治疗指证，骨髓恢复即可化疗，如未达指证，治疗时间听从主管大夫意见。

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