女性，62岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2022年11月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，62岁

糖尿病史，对很多东西过敏，经常起湿疹。

2021.10体检一切正常；2022.6.10左右患者出现心前区疼痛，胸闷，呼吸困难，背疼，于当地医院检查肺部CT发现纵膈占位性病变，后完善肺部增强CT及肺支气管镜，做病理。

2022.6.15超声：甲状腺双叶结节，右0.25*0.19cm，左2.46*1.35cm(C-TIRADS 3类)；双颈部淋巴结回声，右1.39*0.34cm，左1.66*0.41cm(2级)。

2022.6.21 CT：右肺下叶-纵隔占位病变可能大，较大截面约5.7*3.6cm，恶性可能大，请结合临床；右肺下叶少量炎症改变；双肺陈旧性改变；纵隔多发肿大淋巴结。

2022.6.30医院行PET-CT：纵隔气管隆突下(7.3*4.0cm,SUVmax32.54)至右肺门(SUVmax15.62)肿块，代谢增高，符合恶性改变，请结合病理；纵隔间隙、肝尾状叶旁多发淋巴结转移(SUVmax4.76)；双侧腋窝、脾门区稍高代谢淋巴结，性质待定；腰2椎体及其附件转移瘤(SUVmax16.11)；膈肌左部走行区结节样浓聚灶(SUVmax3.48)，不除外转移性病变；建议专科检查；左侧小脑半球局部脑裂增宽，请结合临床。

2022.6.30医院病理诊断：A、B(中间支气管、左主支气管)弥漫大B细胞淋巴瘤(倾向非生发中心起源)。免疫组化A：CK(-)，LCA(+)，Vimentin(-)，Ki-67(80%+)，CD20(弥漫+)，CD19(弥漫+)，CD3(散在+)，CD21(-)，P53(60%+)，CD30(-)，CD10(-)，Bcl-2(90%+)，Bcl-6(70%+)，c-myc(40%+)，cyclinD1(3%+)，MUM-1(+)，SOX11(-)，CD5(散在+)，EBER(-)；B：CK(-)，LCA(+)，Vimentin(-)，Ki-67(80%+)。FISH：myc-。

2022.7.5血象：LY# 0.83 G/L，MCHC 360 g/L，PCT 0.075 ng/mL，CRP 6.1 mg/L，β2-微球蛋白2.13 mg/L，IL-6 5.53 pg/mL，IL-10 75.47 pg/mL，免疫球蛋白IgM 2.94 g/L。

2022.7.7心脏超声：心旁占位，大小约55*43mm；心内结构及血流大致正常；左室舒张功能、收缩功能正常。CT：右肺下叶-纵隔占位病变可能大，截面约6.7*4.6cm，较前增大。

2022.7.7予以第1周期R-CHOP方案(美罗华545mg d0+环磷酰胺1.0g d1+长春地辛4mg d1+吡柔比星70mg d1+强的松80mg)治疗。

2022.7.8肝胆脾胰超声：肝高回声小结节，最大约1.10*0.86cm，性质待定，血管瘤待除外；腹腔腹后壁未见明显肿大淋巴结回声；右颈部(1.01*0.21cm)、双腋窝(右2.13*1.16cm,左1.89*0.86cm)、双侧腹股沟(右1.13*0.37cm,左1.24*0.38cm)淋巴结回声(2级)；左颈部淋巴结回声，1.08*0.38cm(3级)。

2022.7.8骨髓活检：送检骨髓增生大致正常，粒红巨三系细胞增生。骨髓增生大致正常(约50%)，粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主；红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞不少，分叶核为主；淋巴细胞散在或成簇分布，形态成熟未见明显异型。网状纤维染色(MF-0级)。免疫组化：CD34个别+，Pax5散在或小簇+, CD20散在或小簇+，CD3散在或小簇+，MPO粒细胞+，CD61巨核细胞+。骨髓流式：可见少量5-10-单克隆B淋巴细胞，约占有核细胞的0.9%(占淋巴细胞的17.3%)；提示为成熟小B细胞淋巴瘤可能；另可见一群异常单克隆浆细胞。骨髓染色体：46,XX[20]。

2022.7.29予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.8.18肝胆脾胰超声：双颈部(右1.21*0.31cm,左1.80*0.44cm)、双腹股沟(右2.12*0.44cm,左1.69*0.40cm)、双腋窝(右1.32*0.40cm,左1.34*0.56cm)淋巴结回声(2级)。

2022.8.18予以第3周期R-CHOP方案疗，剂量同前。

2022.9.6肝胆脾胰超声：双颈部(右1.52*0.49cm,左1.40*0.36cm)、双腹股沟(右2.28*0.64cm,左2.25*0.63cm)、双腋窝(右2.33*0.78cm,左2.33*0.72cm)淋巴结回声(2级)。

2022.9.6予以第4周期R-CHOP方案(美罗华545mg d0+环磷酰胺1.0g d1+长春地辛4mg d1+吡柔比星70mg d1+地塞米松10mg d0-4)治疗。

2022.9.23(4疗后)行PET-CT：右肺门淋巴结影，代谢增高(SUVmax5.7)；气管隆突下淋巴结影，代谢略增高(SUVmax1.7)，请结合临床(Deaville评分为4分)；第2腰椎骨质密度改变，代谢欠均匀(SUVmax3.7)，请结合临床；骨髓代谢弥漫性增高，请结合临床；(纵隔血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.4)

2022.9.24予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.10.18予以第6周期减量版R-CHOP方案(美罗华545mg d0+环磷酰胺1.0g d1+吡柔比星60mg d1+长春地辛4mg d1+地塞米松10mg d0-4)治疗(考虑到患者心脏功能)。

疑问

1、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、目前6疗已完成，是否需要完善PET-CT？建议化疗后多久进行？

3、若达到完全缓解，建议一共完善几周期治疗？是否需要加做腰穿鞘注？建议补做几次？什么情况下建议更换治疗方案？有哪些方案可选？什么情况下适合放疗或自体移植？

4、目前患者化疗后血象提示耐受程度不佳，除减量外还有无其它预防措施？减量治疗对治疗效果和预后有哪些影响？

5、主治建议打满8次化疗，并在化疗期间加用塞利尼索、西达本胺或BTK抑制剂，根据二代测序结果，请问主任哪种靶向药物建议联合使用？若需要，剂量如何把控？结疗后是否需要口服药物维持治疗？

答复

1、4疗后PET评效Deaville4分，未达完全代谢缓解(mCR);6疗后建议复查PET，以了解代谢情况，并比较纵膈残留包块缩小情况。

2、患者DLBCL Non-GCB，IV期;双表达，Bcl-290+%，Ki-67:80+%，临床侵袭度高、骨髓受累、伴多发结外病变，腰椎受累?基因MCD亚:CD79B、PIM1突变，伴TP53突变，以上均为不良预后因素。

3、建议完全缓解后至少巩固一周期后行自体干细胞移植，结束治疗后给与靶向药维持。如患者不愿或因其他原因无法自体干细胞移植，建议①调高化疗，如R-EPOCH方案或加HD-MTX，②IR2或R+BTKi+BCL-2i联合CHOP至8疗，后靶向药维持。CD79B对BTKi较敏感，但PIM1突变可能影响其疗效，BCL-2抑制剂维耐克拉对TP53突变有一定治疗效果，因此，IR2或RBV均可试用联合化疗，并根据血象调整化疗及靶向药剂量。③如复查PET仍有局部高代谢，建议重新取病理以了解局部情况。

4、脑脊液检查+鞘注中枢预防。

5、如治疗结束，纵膈仍有较大残留包块，可放疗巩固。

点击：我也要代问诊