代问诊于2022年11月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，68岁 （胆结石，高血压）。 2021.11.6患者无明显诱因自觉左上腹压迫感，伴食欲不振，11. 17夜间出现持续腹痛，左上腹为著，呈急性发作；11.19下午疼痛加剧，当日就诊于安平县医院急诊，行增强胸腹CT检查，示脾脏肿大伴出血症状，转省第二人民医院急诊科；11.22 血常规：白细胞5.51 G/L，淋巴细胞0.55 G/L，红细胞3.73 T/L，Hb 109 g/L，PLT 121 G/L。 2021.11.24增强CT：脾脏体积明显增大，脾脏上方及背部可见多发团块状稍高密度影，大者约7.3*6.1cm；脾脏多发梗死伴出血，脾内出血较前明显增多；考虑脾内多发血管畸形；副脾一枚；肝内(大约2.3*2.0cm)及两肾(4.4*3.9cm)多发囊肿；胆囊结石，胆囊腔内密度增高，可见结节状高密度影，直径约0.95cm，请结合临床。 2021.12.8医院病理诊断：送检脾脏大小约20cm*17cm*7cm，部分区域可见破裂出血，考虑肝脾T细胞淋巴瘤。免疫组化：Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD2(+)，CD20(灶+)，CD21(灶+)，CD23(-)，CD3(+)，CD4(-)，CD43(+)，CD5(灶+)，CD7(+)，CD79a(-)，CD8(+)，cyclinD1(-)，GrB(-)，IgG(-)，IgM(-)，Ki 67(+约40%)，PAX 5(灶+)，TIA-1(+)，EBER(-)。 2021.12.29北京友谊医院周小鸽病理会诊：(脾脏)非霍奇金肝脾T细胞淋巴瘤。 2022.1入院治疗，研所1.18胸部CT: 颈、胸、腹、盆多发淋巴结(腹主动脉左侧大约1.8*0.8cm,右侧腹股沟大约1.5*1.1cm)，部分稍肿大；甲状腺右叶未见显示，左叶增大并低密度影，请结合临床；两下叶局部慢性间质炎症、右下叶肺大泡；两侧胸膜增厚；动脉硬化；肝内多发低密度影，双肾低密度影，请结合超声；胆囊炎并胆囊石；脾缺如，请结合临床。 2022.1.19骨髓细胞学：粒红二系减低，巨核系增生，易见不典型淋巴细胞骨象，淋巴瘤待除外。骨髓病理：T细胞淋巴瘤侵犯骨髓，考虑肝脾T细胞淋巴瘤；基因重排：TCRγ、TCRβ均阳性，IGH弱阳性；IGK、TCRD均阴性。 2020.1.20骨髓流式：骨髓中NK细胞约占淋巴细胞的72.88%，比例明显增高，表型异常，KIR系列表达均明显减低，请结合临床及病理学结果除外ANKL。静脉血流式：外周血中NK细胞约占淋巴细胞的65.37%，比例明显增高，表型异常，KIR系列表达均明显减低，请结合临床及病理学结果除外ANKL。 2022.1.25病理会诊：(脾脏)外周T细胞淋巴瘤，符合肝脾T细胞淋巴瘤(HSTL)。基因重排：TCRY、TCRβ均阳性，TCRD阴性；检测CCND1：IGH基因重排阴性， 63.5%的细胞提示CCND1基因信号缺失一个拷贝。诊断为IV期B组，IPI评分2分。 2022.2.21予以1-2周期西达苯胺联合EDOCH方案(西达苯胺30mg biw+依托泊苷80mg d1-4+地塞米松30mg d1-5+多柔比星脂质体20mg d1、40mg d2+长春新碱0.5mg d1-4+环磷酰胺1200mg d5)化疗。 2022.4.21骨髓细胞学：淋巴细胞比例明显增高，易见不典型淋巴细胞骨髓象。骨髓流式：异常NK细胞占有核细胞29.09%。 2022.4.24(2疗后)医院行PET-CT：脾非霍奇金T细胞淋巴瘤术后改变；体部显像未见恶性肿瘤征象；双侧肩关节周围软组织代谢不均匀增高，考虑为关节周围软组织炎性病变；双肺气肿；心包隐窝积液；肝多发囊肿；胆囊结石；双肾多发囊肿。 2022.4.25胸部CT：考虑两下叶感染性病变、右下叶肺大泡；两侧胸腔积液；动脉硬化；肝内多发低密度影，左肾低密度影，请结合超声。 2022.4.26予以3-4周期P-GEMOX方案(吉西他滨1.8g d1+奥沙利铂150mg d1+培门冬酶3750iu d2)治疗，因肺部感染、胸腔积液，胃肠道反应较重，给予能量、白蛋白、抗感染支持治疗。 2022.7.5(4疗后)骨髓流式：异常NK细胞占有核细胞70.6%。 2022.7.7予以5-6周期替雷利珠单抗200mg d1+苯达莫司汀125mg d2 -3+环磷酰胺0.5g d2-4+米托蒽醌脂质体331mg d5)治疗。心电图：窦性心律；正常心电图。 2022.8.23血象：WBC 1.45 G/L，RBC 2.54 T/L，HGB 83 g/L，PLT 204 G/L，NEUT 0.78 G/L，RET% 1.22%。 2022.9.29骨髓流式：异常NK细胞占有核细胞83.02%。骨髓细胞学：骨髓及外周血淋巴细胞比例明显增高，易见不典型淋巴细胞。 共化疗6个疗程，使用三个治疗方案，三次评估。最后主治告知治疗效果不佳；自8月23日结束第6次化疗以后，血小板下降厉害，一直在30以下，血小板输入效果不佳，有时输入无效，使用白介素1200万单位，重组人血小板生成素15000单位等办法干预均不见起色，特别是2022年10月份以来，出现持续性发烧（大部分在38.5℃以下），小便带血等新情况。
疑问 1、根据患者目前的情况来看，血细胞的降低是否为骨髓进展造成？ 2、请问主任有无较温和的化疗方案或靶向药物可试用？考虑到目前血象问题，能否在居住地进行治疗？治疗期间有哪些注意事项？ 3、是否可入CAR-T试验组？可选的靶点有哪些？或有无其它试验组可入？ 4、血小板可采取什么办法进行提升？
答复 1、化疗前患者PLT已有下降(221PLT75G/L)考虑肿瘤受累所致，化疗4-6，考虑骨髓对化疗耐受性差，同时骨髓异常NK细胞持续增加。目前全血减低首先考虑是肿瘤侵犯骨髓以及化疗联合所致。 2、另外，肝脾T细胞淋巴瘤容易合并嗜血综合征，常致全血明显降低，患者目前有持续发热、血尿等症状，建议检查除外。如合并嗜血综合征，可用激素等嗜血方案治疗。 3、肝脾T细胞淋巴瘤总体对化疗效果不好。有报道:HyperCVAD/MA等高剂量化疗可使部分患者达完全缓解。患者排除了嗜血综合征后，如血象长期不恢复，建议复查骨髓，了解是否骨髓造血功能低下，并给与对症治疗。造血恢复期间可给与靶向单药或节拍方案等低强度治疗。 4、西达本胺、地西他滨或阿扎胞苷、芦可替尼、PI3K抑制剂等均有用于本病治疗，可根据基因突变(二代测序)结果选用。 5、患者病理CD7阳性，可考虑CD7CarT，目前患者血小板过低不符合实验入组标准(包括药物临床实验)。 6、根据目前骨穿结果，如果PLT低为免疫性或嗜血所致，激素、丙球等治疗如增生低下所致，可考虑TPO 艾曲波帕及输血小板等治疗。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2023-5-5 15:37:40
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡