男性，57岁，双表达弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2023-4-27 17:40:41

代问诊于2022年10月10日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

男性，57岁

2022.7于1月前无明显诱因出现腹部疼痛不适，为脐周持续性钝痛，程度隐痛， 7.13结肠镜：回肠末端见大小约2.5*2.0cm隆起性肿物，表面糜烂，病理示慢性炎症伴少量异型细胞；升结肠、乙状结肠、直肠共可见5枚大小约0.5*0.5cm-1.0*0.6cm息肉样隆起。

2022.7.20附属第一医院肛肠外科，大便潜血阳性，复查肠镜在回盲瓣5cm处见隆起性肿物；7.25行腹腔镜下末端回肠及回盲部切除术+回结肠断端吻合术，术后自诉饮食正常，未再伴有腹痛，无腹胀，大便恢复正常。

2022.8.4病理诊断：(回肠)弥漫大B细胞淋巴瘤，NOS, 非生发中心起源；阑尾未见肿瘤累及，示慢性炎症改变；末端回肠淋巴结未见肿瘤累及。免疫组化：Bcl-2(+70%)，Bcl-6(+60%)，C-myc(+70%)，CD10(-)，CD3(-)，CD20(+)，CD30(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(+80%)，MUM-1(+)，P53(+90%)，EBER(-)。FISH：C-MYC、BCL-2、BCL-6基因阴性。诊断为双表达，IE期A组，aaIPI评分1分。

2022.8.18行PET-CT：肛管部位代谢增高(SUVmax8.1)，考虑炎性；颈部(长径约1.3cm,SUVmax4.0)及双腹股沟(长径约2.0cm)淋巴结代谢稍增高，考虑炎性；右侧上颌窦少许炎症；右肺上叶黍粒灶；肝右叶钙化灶；胆囊结石；双肩关节炎征象。

2022.9.10予以第1周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+长春新碱2mg d1+表柔比星135mg d1+环磷酰胺1.45g d1+泼尼松40mg)治疗，化疗结束1周后出现疹子，出现后1周疹子消失。

2022.9.14查血示：尿酸516.13 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶61.12 U/L，白蛋白41.43 g/L，乳酸脱氢酶183.48 U/L，β2-微球蛋白2.77 mg/L，白细胞8.42 G/L，血红蛋白142 g/L，血小板191 G/L，血沉、血脂、血凝常规、肾功正常。免疫球蛋白IgA 4.59 g/L，免疫球蛋白IgM 3.22 g/L，免疫球蛋白IgG 13.1 g/L，铁蛋白8.03 ng/ml。主治考虑患者铁蛋白低，便潜血阴性，存在缺铁性贫血，考虑既往肿瘤造成的缺铁性贫血，给予对症补铁治疗；乙肝病毒e抗原0.113 COI，抗乙型肝炎病毒e抗体阳性，予恩替卡韦进行病毒预防。

2022.9.14增强CT：双肺可见小结节影，大者径约3mm；双肺门及纵隔内未见肿块及肿大淋巴结；心脏不大，主动脉见钙化影；回盲部术后，局部管壁见线样高密度影，吻合口未见增厚，未见异常强化影；胆囊底见结节影，径约5mm，呈轻度强化；腹盆腔见少许积液征象；腹膜后未见肿大淋巴结。心脏超声未见异常。骨髓及流式细胞学未见淋巴瘤细胞浸润。

2022.9.15二院病理会诊：(末端回肠及回盲部)考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤(non-GCB型)。免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD56(NK-1)(-)，CgA(-)，CK(-)，Ki-67(+90%)，Syn(-)，Bcl-2(+90%)，Bcl-6(+95%)，CD10(-)，CD30(-)，CyclinD1(-)，MUM-1(+)，P53(突变型表达)，C-myc(+80%)，EBER(-)。

2022.9.30北京高子芬病理会诊：(回肠)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源(Hans模型) ，双重表达淋巴瘤；送检阑尾及淋巴结未见明显肿瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(80%+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(90%+)，CD30(-)，C-myc(60%+)，CyclinD1(-)，Ki67(80%+)，MUM1(+)，P53(90%+)，EBER(-)。本单位免疫组化：CD19(90%+)，CD22(90%+)，PAX5(+)，CD38(-)。

2022.10.6予以第2周期R-CHOP方案治疗。

疑问

1、根据患者的病理会诊结果，请问主任是否需要加做二代测序查看不良预后因素？

2、针对双表达淋巴瘤，目前的治疗是否需要调整剂量或者方案？或有无必要加用其它靶向药物？建议几疗后再行评估？因只有单部位病灶，建议做什么检查评估效果？PET-CT是否需要做？已经切除病灶的情况下如何判断疗效？

3、若效果佳，建议一共做几周期治疗？结疗后是否需要维持治疗等？怎样可以有效防止复发？

4、此患者有哪些不良预后因素？

答复

1、患者病理P53蛋白高表达，如经济条件允许，建议行二代测序，了解基因突变情况。

2、测序结果出来后，外周血ctDNA检测，如有阳性，可作为监测指标。

3、患者BCL-2>70%，MYC60-80%，(双表达)Ki-6780%，P53蛋白高表达、结外病变、均为不良指标，身体条件允许情况下，建议至少调高2-3周期R-EPOCH，并根据测序结果决定是否加靶向药，并加脑脊液检查及中枢预防。

4、患者临床I期、病灶已切除，经济条件允许，3疗前、结疗后复查 PET排除其他部位再出新病灶。条件有限，则结疗后PET，作为基线;2疗后及结疗时同时复查肠镜。

5、I期化疗一般4周期，但患者为双表达、且BCL-2、myc、Ki-67高表达可结合测序结果决定周期数，建议适当增加化疗周期数至6周期