女性，37岁，弥漫大B双表达细胞淋巴瘤三疗后病例分析

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代问诊于2022年10月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，37岁

2022.6因3月余前无明显诱因下出现食道异物感，无持续性胀痛，无他处放射痛；近感症状加重，遂进一步就诊；6.9尿液分析：尿蛋白弱阳性+，尿酮体阳性3+，尿白蛋白弱阳性，尿蛋白肌酐比值阳性1+，尿白蛋白肌酐比阳性1+；心肌标志物：肌酸激酶同工酶0.4 ng/ml,肌红蛋白12.7 ng/ml；肝功+生化：总蛋白60.7 g/L，总胆红素27.2 μmol/L，直接胆红素8 μmol/L，间接胆红素19.2 umol/L，钾3.47 mol/L，葡萄糖3.69 mol/L，总胆固醇5.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.89 mmol/L，载脂蛋白B 1.17 g/L。于6.10行腹腔镜下胰十二指肠切除术，胆总管切除术，腹腔镜下胆囊切除术，腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术，胆总管空肠吻合术，胰腺管空肠吻合术。

2022.6.15市第一人民医院病理诊断：(十二指肠球部)弥漫性大B细胞淋巴瘤。

2022.6.20市第一人民医院病理诊断：十二指肠弥漫大B细胞淋巴瘤，建议分子病理检测除外Burkitt淋巴瘤等高级别B细胞淋巴瘤；胃切缘、十二指肠切缘、胰腺及胰腺切缘，胆总管及胆管切缘均未见肿瘸累及；慢性胆囊炎；淋巴结见肿瘸累犯(肠系膜1/1,胃周2/19,胰周1/1,第8组23)。

2022.6.20市第一人民医院行PET-CT：胰十二指肠淋巴瘤术后，部分胃壁、胰腺周围、后腹膜区、双侧腹壁多发代谢增高灶(SUVmax7.0)，倾向术后改变，但不能排除淋巴瘤浸润可能；回肠末段代谢增高灶(SUVmax8.0)，局部肠壁未见增厚，淋巴瘤浸润不除外；双肺散在微小结节；左侧附件囊肿。

2022.6.21骨髓细胞学：未见明确淋巴瘤累犯。

2022.6.24诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB型，II期A组， aaIPI评分0分低危， NCCN- IPI评分1分低危)，考虑到患者处于术后恢复期，化疗相关感染及出血风险高，与患者及家属沟通后，6.24暂予CD20单抗免疫治疗，具体为美罗华600mg。

2022.7.2省人医病理会诊：(十二指肠球部)考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL，GCB)免疫表型改变。免疫组化(I2022-2745、I2022-2884)：CD34(-)，TdT(-)。FISH：IGH\BCL2基因、BCL6基因、MYC基因、P53基因均未见明显异常。

2022.7.22予第1疗程R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+CTX 1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+地塞米松10mg d1-5)化疗。

2022.8.20予第2疗程R-CHOP方案(利妥昔单抗640mg d0+CTX 1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+地塞米松10mg d1-5)化疗。

2022.9.18予第3疗程R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+CTX 1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+地塞米松10mg d1-5)化疗。

2022.10.19超声：胆囊切除术后，胆道未见扩张；胰部分切除术后，残余胰腺未见异常；肝、脾未见异常；双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张；腹腔未见明显包块；腹腔未见肿大淋巴结；双侧颈部、双侧锁骨上、双侧锁骨下、双侧腋下、双侧腹股沟处未见明显肿大淋巴结。

2022.10.20(3疗后)市第一人民医院行PET-CT：胰十二指肠淋巴瘤术后、化疗后，残胃吻合口区谢增高灶(SUVmax4.8)，倾向炎性病变，建议必要时胃镜；余原胰腺周围、腹膜后、腹壁及回肠异常高代谢灶均消失；右侧上颌窦炎；右肺中叶及左肺下叶纤维灶；双肺散在微小结节；肝内多发点状钙化灶。

2022.10.20予以第4周期R-CHOP方案(利妥昔单抗用量600mg)治疗。

2022.7.6二代测序(组织版)：

本次检测结果显示：检出一级变异包含CD79B，二级变异包含EBF1，三级变异包含BCL6、BRAF、CXCR4、GNA13、HIST1H1E、IGLL5、PCLO；未检出 BCL2、MYC、BCL6 重排。

疑问

1、根据患者3疗后的PET/CT及胃镜结果，请主任做出疗效评价，残胃吻合口区SUVmax4.8是否考虑为术后改变？

2、接下来的巩固治疗是否还适用R-CHOP方案？如需要更改治疗方案，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。建议共完善几周期治疗？

3、对后续的预防复发有何建议？是否需要维持治疗等预防复发？

4、后续随访期间是否需要胃镜或PET-CT随访？

5、此患者预后如何？

答复

1、因患者术前位错PET/CT，无对照，三疗后PET/CT除吻合处高代谢，其余未见高代谢部位，初步评效mCR,但要密切监测吻合部位是否代谢值逐步降低。

2、患者病理BCL-6+，CMY40%，按照过去的标准属于双表达，Ki67（90+%），基因检测的CD79B突变，属MCD亚型，且有三个部位相关淋巴结受累，如身体条件允许，可上调2个周期R-EPOCH方案，Ⅰ-Ⅱ期一般4-6周期化疗，根据患者病理特点，建议最好完成6周期化疗。

3、检查脑脊液，完成4-6次鞘注的中枢预防。

4、停化疗后美罗华维持至总量8次，或监测外周血ctDNA，如扔阳性，或治疗中未上调化疗，也可加BTKi(如奥布替尼）维持一段时间。

5、停化疗后定期检查，一般每3个月复查B超或者腹部CT，每年复查一次PET/CT,后逐渐延长，如经济条件有限，可用B超或CT复查，出现问题再PET检查，结疗时复查胃镜，后3-6个月复查一次，以后逐渐延长。

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