女性，64岁，原发纵膈大B细胞淋巴瘤治疗中进展病例分析

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代问诊于2022年6月1日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，64岁

2021.7因上胸部、右侧面颈部肿胀2月入院检查。

2021.7.29增强CT：胸骨柄及右侧锁骨内侧端骨质破坏并较大软组织肿瘤，上达甲状腺水平，下达升主动脉旁，累及周围结构，考虑恶性肿瘤性病变，建议活检；左侧胸腔少里积液；双侧腋窝淋巴结增大，直径约30mm，提示转移瘤；右肾小囊肿。骨髓穿刺：有核细胞增生活跃，粒系活跃，红系活跃，内外铁不少，巨核正常。

2021.8.5医院病理诊断：(前胸壁肿块穿刺)原发纵膈大B细胞淋巴瘤。免疫组化：Vim(+)，Pan-CK(部分+)，EMA(-)，LCA(+)，SMA(-)，Desmin(-)，CD34(-)，ALK(-)，CD3(散在+)，CD4(部分+)，CD5(散在+)，CD20(+)，CD30(弱+)，TdT(-)，CD79a(+)，CD68(散在+)，MPO(部分+)，PAX-5(+)，CD99(+)，CD21(-)，CD8(散在+)，CD56(-)，CD117(-)，CD43(散在+)，TIA-1(散在+)，GrB(-)，CyclinD1(-)，CD10(-)，Bcl-2(-)，BcL 6(+)，MUM-1(少部分+)，C-myc(-)，CD23(+)，EBER(-)，Ki67指数60%。诊断为II期。

2021.8.6、8.27医院予以第1-2周期R-CHOP方案(利妥昔单抗500mg d1+环磷酰胺1.0g d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗，1疗时刚开始觉得心脏不舒服，但很快适应。

2021.9.16(2疗后)行CT：胸骨柄及右侧锁骨内侧端周围肿瘤性病变明显好转，范围明显缩小(约61*48mm)，建议继续治疗后复查；双侧腋窝淋巴结明显缩小、减少；左侧胸腔积液吸收；余基本同前。

2021.9.17、10.8予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.10.28(4疗后)行CT：胸骨柄及右侧锁骨内侧端骨质破坏较前好转，周围肿瘤性病变较前进一步缩小(38*59mm)；双侧腋窝淋巴结未见肿大，余颈部、胸部及全腹部同前。

2021.10.29、11.20予以第5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.12.10(6疗后)医院行PET/CT：右侧颈部及锁骨区软组织肿块软前片进一步缩小，糖代谢水平位于纵隔血池与肝本底之间(横截面约49*31mm,SUVmax1.9)；胸骨柄、胸骨体部、右侧锁骨胸骨端及右侧第1肋骨骨质破坏大致同前，糖代谢增水平大于肝本底(SUVmax3.6)，多维尔评分4分；脑萎缩；右侧上颌窦炎；考虑双肺感染；主动脉硬化；右侧胸膜增厚；脊柱退行性改变。(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.7)

2021.12.14、2022.1.3予以第7-8周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.1.18(8疗后)行CT：胸骨柄及右侧锁骨丙侧端骨质破坏基本同前(49*31mm)，周围肿瘤性病变基本同前；双侧腋窝淋巴结未见肿大，双肺感染基本吸收；余颈部、胸部及全腹部同前。

2022.1.20-2.25予以上胸部及右颈部肿瘤调强放疗，PGTV 50Gy/2Gy/25F，于1.25开始予以来那度胺25mg Qd 21d/28d治疗。

2022.4.20服用来那段出现血象下降，调整剂量为10mg。

2022.5.18(放疗后)复查行CT：胸骨柄、右侧第1-3前肋及右侧锁骨内侧端骨质破坏基本同前，周围肿瘤性病变范围有所增大(61*46mm)；考虑右上肺支气管扩张伴右上肺感染性病变，其它待排；右侧叶间裂少许积液；余胸部基本同前；颈、腹部较前无明显变化。

2022.5.26骨髓细胞学：有核细胞增生活跃偏低，粒红比2.48:1；粒系增生活跃偏低，中性分叶核粒细胞比值增高，杆状核粒细胞比值减低，余各阶段粒细胞比值大致正常，偶见双核、巨幼样变及胞浆颗粒增多粒细胞；红系增生活跃偏低，晚幼红比值相对增高，偶见双核及胞浆边缘不齐幼红细胞；淋巴细胞比值及形态大致正常；全片可见巨核细胞2个，为颗粒巨核细胞；血小板成堆或散在分布；未见寄生虫。

2022.5.29查血示：白细胞1.14 G/L，中性粒细胞0.34 G/L，淋巴细胞0.65 G/L，单核细胞0.09 G/L，红细胞2.35 T/L，血红蛋白75 g/L，血小板68 G/L，CRP 14.76 mg/L。

2022.5.30北京高子芬病理会诊：(前胸壁肿块穿刺活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤，倾向原发纵隔大B细胞淋巴瘤。注:本例形态学及免疫表型均支持DLBCL诊断，结合临床倾向PMBL；预后相关：瘤细胞增殖活性偏高，提示肿瘤呈侵袭性；治疗相关：免疫治疗相关靶点CD20(90%+)、CD30(30%弱+)；建议做FISH检测C-MYC、BCL2、BCL6，并进一步做血液肿瘤相关NGS检测，以协助评价预后及治疗相关信息。

疑问

1、根据患者的最新评估和病理诊断结果，请问主任是否可明确为原发纵膈大B细胞淋巴瘤？目前的情况属于复发还是属于治疗中进展？

2、接下来的治疗方案是否能使用DA-EPOCH？请主任出具接下来的治疗方案和用药规范，是否需要加用PD-1、CD30单抗？有效率如何？建议使用几周期治疗？

3、若缓解效果佳，是否建议衔接自体移植？此年龄是否适用移植？或什么情况下建议用CART治疗？自体移植和CART该如何选择？

4、依据目前的血象，是否对接下来的治疗有所影响？有哪些措施可以上升白细胞、血小板等？

5、此患者预后如何？

答复

1、结合病理+免疫组化：具备纵隔大B细胞淋巴瘤的典型特征，诊断基本符合。

患者R-CHOP 6疗程治疗后PETCT提示：多维尔评分4分，按照标准，未达到完全缓解状态。在8疗后病灶基本上同前，放疗后不足3个月，口服用药过程中病灶再次增大，因此属于疾病进展。

2、从患者既往治疗反应预判，化疗敏感性欠佳，8个疗程含脂质体阿霉素的R-CHOP方案属于较强的化疗方案，后续R-EPOCH方案更是强化疗治疗方案，患者身体能否耐受没有把握，是否能获得完全缓解预期不明确。因此结合免疫组化、纵隔大B疾病特征以及CSCO指南，推荐二线治疗方案尝试BV（CD30单抗）+GVD（脂质体多柔比星+长春瑞滨+吉西他滨）+PD-1单抗（结合国际临床研究数据，ORR约为70%，CR率可达50%左右，中位起效时间2疗程），2个疗程复查CT，4个疗程复查PETCT，若达完全缓解，后续可考虑局部放疗巩固，放疗后3个月再次复查PET/CT，若仍为完全缓解，可原方案巩固2疗程，或采用BV+PD-1方案巩固半年。

3、考虑到目前患者的年龄、脏器功能储备、身体耐受性、既往治疗过程中的骨髓抑制等因素以及大剂量药物治疗的风险，后续自体移植是否能够获益尚不明确，可考虑在上述治疗缓解以后以BV+PD-1维持治疗为主；若上述方案无法达到完全缓解，或缓解后复发/再进展，可考虑接受CAR T细胞治疗。

对于化疗耐药的患者，自体移植的效果多不理想，且易复发/再进展。此类患者，推荐尝试CART细胞治疗。目前有资料显示，CART细胞治疗的效果接近或略优于自体干细胞移植，随着技术的进步，CART细胞的优势还会增加。

4、患者既往治疗过程中曾出现III度骨髓抑制及肺部感染，后续治疗过程中可能再次出现。通常情况下，治疗结束后24-48小时，长效升白针预防，动态检测血常规、生化等指标，依据具体情况针对性治疗，同时做好感染防护。血小板II度以上减低时，可给予TPO注射液，艾曲波帕等药物，若出现IV度血小板减少，必要时需要输注血小板。

5、纵膈大B细胞淋巴瘤，是一种侵袭性较强的淋巴瘤亚型，如果病情不能得到有效控制，病情反复迁延，预后不良。如果治疗及时得当，病情完全缓解，并做纵膈放疗预防复发，长期缓解获益的病例也很多。由于患者一线治疗未达完全缓解，可能存在化疗不敏感等问题，建议完善组织基因检测和PD-L1免疫组化表达等检测，结合后续化疗联合免疫治疗的效果，综合判断预后。

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